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物资质量经验分享小螺栓---大事故2012年，北京地铁4号线动物园站奥的斯扶梯事故造成一名13岁男孩死亡，3人重伤，27人轻伤。北京市质监局表示，导致事故的原因是由于案例一固定螺栓损坏扶梯驱动主机发生位移，造成驱动链条脱落，扶梯下滑。2010年12月，某采油树厂同时向油田提供了两套采油树，当时只有一套采油树有配套装箱清单，并且只有一套采油树配套了连接螺栓。操作人员根据对产品的铭牌等标识判断，确定两套采油树型号规格完全一样。于是开始按照操作规程进行组装试压，最后由于连接螺栓不配套，螺栓与采油树法兰本体连接长度不够，强度不能满足高压要求，发生脱扣事件，将试压法兰崩出，并且损坏一根试压管线。（由工程技术部井控中心上传油田安全经验与行为安全审核系统）。案例二案例三2012年6月21日17:40，XX集气站生产汇管预留头法兰连接处发生刺漏，经现场检查发现，法兰处8根螺栓中有3根断裂。2012年7月，该单位设备管理科委托质量检测公司对这8根螺栓进行断裂失效分析，螺栓力学性能（冲击功、硬度）不满足GB/T3077-1999中35CrMo的要求，存在质量问题。（由天然气事业部上传油田安全经验与行为安全审核系统）造成上述三起事件的共性原因是小小螺栓的质量问题，说明安全无小事，小螺栓的质量问题和机械完整性埋下的隐患可能会造成油田生产停顿，甚至带来大的事故和人员伤亡。供应商生产环节的质量源头控制不到位，螺栓的材质、强度、螺纹加工质量不能满足GBT90.1-2002《紧固件验收检查》标准要求。直接原因原因分析1、采购合同中对螺栓螺母的质量约束条款不完善、出厂检验和到货验收质量控制要求不够明确。原因分析不能正常紧固合同中无螺栓螺母配套交货条款间接原因2、供应商供货发运，未按照产品特性采用有利于保护产品质量与使用价值的包装方式和包装材料，导致螺栓在运输过程中相互碰撞质量受损。原因分析纸箱包装方式不符合要求，外包装无唛头螺母与螺栓未配套，散装发货间接原因3、入库验收环节质量把关手段单一，造成个别不合格产品未能在流入油田生产领域之前发现和消除质量缺陷。原因分析螺柱受损：丝扣被砸扁有毛刺螺纹有断纹、裂口间接原因23纠正预防措施按物资类别修订完善了物资采购合同质量约束条款，加大了对供应商的违约处罚力度，处理结果通报同类产品的供货商，避免同类问题再发生。把历史质量问题作为资源分析利用，编制发布了Q/SYTZ0240《塔里木油田公司采购物资包装管理规范》，并作为合同附件提供给供应商，规范发货包装及运输管理;1严把供应商引进关，优选用户推荐或集团公司网上业绩优良的供应商，入网时要求厂家提供所供物资的工艺安全信息、制造特性和验收标准，将验收发现的问题纳入供应商的履约考核和年度评价；4纠正预防措施分两批编制发布44个大类381项关键生产物资工艺安全信息清单，并从发布之日起按照“周检查、月通报、季考核”的方式严抓采供各环节的执行落实，为保证物资全生命周期中物资附带工艺安全信息资料的完整性、确保物资本质安全提供了依据。纠正预防措施5多渠道积极完善检测手段，严把入库验收关，坚持将质量问题当作事故来管理，并作为资源分析利用，开展质量经验分享活动，将产品质量事件在事业部范围内进行分享借鉴，用于改进管理。螺栓是设备设施的辅助配件，体积小、价格低，常常被忽视，但它所处的位置往往是机器设备的关键部位，一旦螺栓断裂损坏，一定会伴随着设备事故、生产中断和人员伤害，所以油田甲乙方单位都要认真落实属地QHSE管理责任，重视生产组织和项目施工过程中螺栓的质量管控，强化设备关键部位日常检查与监测，发现问题及时处理，从源头抓好生产本质安全。事件启示12345紧固件验收标准应严格执行GBT90.1-2002《紧固件验收检查》要求，应根据合同明细对到货的物资名称、规格、数量、质量证明文件进行验证，使用游标卡尺等专业工具进行尺寸测量。包装应完好无损，外包装为木箱，内包装为硬纸盒，纸盒上应有品名、规格、数量，纸盒内应衬有油纸。标准固件表面应无锈蚀斑点并涂有防锈油，螺钉、螺栓、螺柱螺母的螺纹不应有断纹、双丝、压扁、毛刺、凹痕、裂口等缺陷，同规格的配合应松紧适度、不松晃并能拧到底。垫片表面应平整、光洁、不应有棱角、毛刺、裂纹等缺陷，侧面与平面应垂直，垫片的大小、薄厚一致。开口销开缝整齐、紧密、尾部圆滑；铆钉表面应光洁，不允许有裂口,经镀锌及法兰处理的表面不应有气泡和脱皮现象。包装知识链接