先天性胆总管囊肿术后远期并发症及处理

中国实用外科杂志2011年1月第31卷第1期论著文章编号：1005-2208（2011）01-0086-03先天性胆总管囊肿术后远期并发症及处理刘源1，刘冰阳2，周勇1，王勇1，余云1，刘金钢1【摘要】目的探讨先天性胆总管囊肿术后远期并发症的治疗。方法回顾分析1999年1月至2008年12月中国医科大学附属盛京医院普外科收治的48例先天性胆总管囊肿术后出现远期并发症的临床资料。结果先天性胆总管囊肿术后远期并发症主要有胆管结石形成31例，反流性胆管炎25例，吻合口狭窄16例，囊肿癌变3例。手术治疗方式包括囊肿彻底切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术28例，胆肠吻合口切除、再吻合术7例，胆道探查取石术3例，胆道探查取石术并肝段切除术3例，囊肿切除加胰十二指肠切除术1例。经皮经肝胆道镜治疗吻合口狭窄和（或）胆管结石6例。结论先天性胆总管囊肿术后远期并发症的发生常与首次手术方式选择不当有关。治疗上以囊肿切除、去除病灶、解除梗阻、胆胰分流、通畅引流为目标，减少再手术后并发症。【关键词】先天性胆总管囊肿；并发症中图分类号：R6文献标志码：AThetreatmentsoflong-termpostoperativecomplicationsofcongenitalcholedochalcystLIUYuan*,LIUBing-yang,ZHOUYong,etal.*DepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,ChinaCorrespondingauthor：LIUJin-gang，E-mail：[e-mail]vestigatetheexperienceoftreatmentsoflong-termpostoperativecomplicationsincongenitalcholedochalcyst(CCC).MethodsRetrospectiveanalysisoftheclinicaldataofpostoperativepatientswithlong-termcomplicationsin48casesofCCCpatientsfromJanuary1999toDecember2008inShengjinghospitalofChinaMedicalUniversity.ResultsThelong-termpostoperativecomplicationsofCCCmainlyincluded31casesofbiliarylithiasis,25casesofrepeatedcholangitis,16casesofstomastenosis,3casesofcystcancerization.ThereoperativemethodsincludedcompletecystexcisionandRoux-en-Yhepatojejunostomyin28cases,excisionofhepatojejunostomyandreanastomosisin7cases,biliaryductexplorationandcalculusremovedin3cases,biliaryductexplorationandhepaticsegmentexcisionin3cases,cystexcisionandpancreatoduodenectomyin1case.6casesofstomastenosisand/orintrahepaticcalculusweremanagedbypercutaneoustranshepaticcholangioscopy(PTCS).ConclusionsThelong-termpostoperativecomplicationsofCCCareusuallycorrelatedwithinappropriateinitialoperation.Inordertopreventthecomplicationsofreoperation,theaimsfortreatmentshouldincludecystexcision,calculousfocusremoving,obstructiondisengage,biliopancreaticshunt,andbiliarydrainageunobstruction.Keywordscongenitalcholedochalcyst;complication先天性胆总管囊肿是胆道外科较为少见的疾病，尽管近年来手术治疗的效果已有明显改善，但因术后并发症导致再次手术率仍高达24.4%~40.5%。本文回顾分析我院先天性胆总管囊肿术后出现远期并发症48例的临床资料。报告如下。1临床资料自1999年1月至2008年12月，我院共收治先天性胆总管囊肿术后出现远期并发症病人48例，其中包括胆管结石形成31例，反流性胆管炎25例，吻合口狭窄16例，囊肿癌变3例。男12例，女36例，年龄15~69岁，平均39.4岁。入院时距首次手术间隔为6个月至33年，平均13.5年。首次手术方式：囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术15例，囊肿空肠Roux-en-Y吻合术11例，囊肿十二指肠吻合术8例，囊肿部分切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术6例，胆道探查、T管引流术5例，囊肿部分切除、胆总管十二指肠吻合术3例。此次入院临床表现：腹痛38例，发热15例，黄疸基金项目：受“十一五”国家科技支撑计划课题（项目编号2006BAI05A06）和辽宁省自然科学基金（项目编号20062105）资助作者单位：1中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳110004；2中国医科大学，辽宁沈阳110001通讯作者：刘金钢，E-mail：[e-mail]··86中国实用外科杂志2011年1月第31卷第1期20例。所有病例均行彩超检查，33例行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，28例行CT检查，11例行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，7例行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查。再次开腹手术治疗42例，手术方式为：囊肿彻底切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术28例，胆肠吻合口切除、再吻合术7例，胆道探查取石术3例，胆道探查取石并肝段切除术3例，囊肿切除加胰十二指肠切除术1例。行经皮经肝胆道镜（PTCS）治疗胆肠吻合口狭窄和（或）胆管结石6例，其中气囊扩张3例，吻合口置支撑管2例，结石取出术5例。2结果全组无手术死亡。术后发生胆汁漏3例、小肠瘘1例，经治疗均痊愈。本组38例（79.2%）随访6个月至7年。3例有反复胆道感染症状，其中2例经抗炎、利胆、应用胃肠动力药后缓解，1例合并吻合口狭窄出现梗阻性黄疸，再次手术治疗治愈。2例胆管再发结石，均行再手术治疗。1例死于肿瘤复发、转移。3讨论先天性胆总管囊肿术后远期并发症主要有吻合口狭窄、反流性胆管炎、结石形成、脂肪及脂溶性维生素吸收不良、癌变等［1］，往往需再手术治疗。术前应详细了解以往手术情况，运用影像学检查，力求获得清晰的胆道系统影像，制定个体化治疗方案。手术应遵循“除祛病灶，解除梗阻，通畅引流”的原则，提倡采用囊肿切除、胆胰分流、胆道重建、改善引流、避免黏膜癌变和感染［2］的方式。3.1先天性胆总管囊肿术后远期并发症原因分析囊肿完全切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合是治疗先天性胆总管囊肿的标准术式［3］。既往手术未切除囊肿，可能的原因为：（1）20世纪70年代以前由于检查手段的缺乏及技术条件限制，以及对本病认识不足，手术往往选择相对简单安全的囊肿内引流术；（2）术前诊断失误，将先天性胆总管囊肿尤其是合并有胆道结石者与一般胆总管结石、胆道感染相混淆，因而术式选择失误；（3）一部分病人为急性发病，虽术前已明确诊断，因病情危重，全身情况差,不适合行复杂手术，仅行外引流术或囊肿内引流术，以挽救生命。囊肿本身易形成结石，且行内引流术后囊内压力降低，吻合口处于高位，术后往往出现吻合口狭窄，远端囊肿形成盲袋和死腔，肠内容物逆流感染，结石形成再所难免。本组单纯行内引流手术19例，再手术时均有结石生成。囊肿未能切除的另一潜在危险因素是癌变。Todani等报道63例先天性胆总管癌变的病人中，36例既往曾行内引流手术，并且内引流手术后癌变时年龄较其他胆管癌发病年龄提早15年，合并结石者更易癌变。可能的原因是内引流手术未从根本上解决胆胰管合流异常，反流入胆管的胰酶被来自小肠的肠激酶激活，加重炎症刺激，导致过早癌变。相反，囊肿远端切除的病例，因消除胆胰管合流异常，近端胆管癌变率并未增加。本组囊肿彻底切除者无一例癌变。囊肿已切除者，远期并发症主要为吻合口狭窄、反流性胆管炎及结石形成。吻合口狭窄的主要原因为切除囊肿位置过高，吻合位置在正常肝管，吻合口口径较小。大口径的胆肠吻合口能有效防止术后吻合口狭窄的发生［4］。另外，术中操作技术不良，保留端胆管壁剥离过多、胆管壁缺血和瘢痕性收缩，亦是导致术后吻合口环形狭窄的原因。吻合口狭窄致胆汁引流不畅，如加之肠液反流，引起反流性胆管炎、梗阻性黄疸，势必促使结石生成。反之，炎症及结石慢性刺激亦可使吻合口水肿、增厚，纤维化形成，加重狭窄。因而，恶性循环，临床症状愈演愈烈。3.2先天性胆总管囊肿术后远期并发症治疗方法的选择先天性胆总管囊肿术后远期并发症的处理时机和方法选择及围手术期的处理极为重要，应由经验丰富的胆道外科专业医生来处理。病人应尽可能提供详尽的原始病历及影像学检查资料，术前尽量明确病因及病变范围。如需要手术处理，再次手术应距前次手术至少3个月以上，此时腹腔内粘连较轻，利于操作。术中根据探查结果，确定个体化治疗方案。如术前对困难估计不足，常导致术中被动局面，甚至难以挽回。对于囊肿尚未切除者，应力争再次手术切除囊肿，消除胆胰管合流异常。囊肿的剥离是手术的重要步骤，关键在于辨清解剖间隙，应在剪开肝十二指肠韧带被膜后紧靠囊壁全层剥离［5］。如长期反复炎症刺激，囊肿壁常增厚，与周围组织及血管紧密粘连，如强行切除，易造成难以控制的出血，甚至损伤门静脉。此时，其前、外侧壁游离部分可全部切除，其余囊壁尤其是后壁，宜在黏膜与纤维层之间剥离，保留纤维外层；或予以电刀灼烧，破坏其内膜。因癌变只起源于囊肿黏膜层，切除黏膜层，就能达到预防癌变的目的［6］。此法即减少不必要的副损伤及出血，又无残留黏膜致癌变之虑。胆道重建方式通常包括肝总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管十二指肠吻合术、间置空肠等。其中，囊肿切除和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术可作为首选术式［7］。我们采用曾宪九倡导的肝总管、空肠Roux-en-Y吻合方法［8］：在胆肠吻合口下方40~50cm处，将近端空肠断端与远端空肠对系膜缘沿横轴行半周吻合，再将吻合口上方两段空肠并行缝合5cm。该术式抗反流效果好，操作相对简单，术后并发症少，长期随访效果满意。近些年，由于吻合器的应用，使得这一过程更加简化，吻合确实可靠。囊肿切除后应常规行术中冰冻病理检查，如证实已癌变，应骨骼化肝十二指肠韧带。本组3例癌变，其中1例侵及胰头部，术中未发现远处转移，行囊肿胰头十二指肠切除术，术后随访2年，病人存活。对于囊肿已切除者，手术目的在于去除结石病灶、解除梗阻、恢复通畅胆汁引流。根据术中具体情况决定探查部位，如残留肝总管足够长，估计无吻合口狭窄者，可选择经··87中国实用外科杂志2011年1月第31卷第1期肝总管探查，便于术中取净结石。如肝总管较短，或预计存在吻合口狭窄需要切除重新吻合的病例，可选择经吻合附近肠袢探查，以保留足够长度的胆管备吻合用。切断狭窄吻合口上方胆管时，应避免使用电刀，防止热灼伤加重瘢痕形成。吻合时应使用4-0可吸收线，如胆管较宽，可采用连续缝合，否则间断结节缝合。如吻合口直径＜1.0cm时，应考虑放置胆道引流管，如＜0.8cm，为