医院手术部管理规范(感控学习)

医院手术部管理规范（感控学习）王莉苹CONTENTS1第一章总则2第二章基本条件3第三章手术安全管理4第四章医院感染预防与控制5第五章质量管理6第六章手术室规章制度总为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。则消毒供应管理部门病理标本送检急诊手术患者绿色通道手术室基本条件临床手术科室重症医学科输血科手术室基本条件布局合理在设有工作人分区明确员出入通道、标识清楚患者出入通道，符合功能流程物流做到洁污合理和洁污区分开，流向合域分开理手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要手术室安全管理与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。手术室安全管理建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的专人负责，防止用药差错。意外伤害，保证患者安全1、加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。2、手术室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。3、手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。4、手术室工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。医院感染预防与控制加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。医院感染预防与控制手术部（室）的工作区域，应手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。手术部（室）应当加强医务人员的当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和质量管理持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。管理部门应当加强对医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。?手术室规章制度1、手术室一般管理制度?2、手术室参观制度?3、手术室更衣管理制度及更衣室管理制度?4、手术室安全管理制度?5、感染手术管理制度?6、护理差错事故登记报告制度?7、标本送检制度、手术室物品清点制度及手术室物品进出库管理制度8、手术室消毒隔离制度及手术室卫生清洁制度9、手术患者安全查对制度及值班交接班制度10、手术间管理规定及手术室精密仪器管理制度11、职业安全防护制度及预防差错事故措施手术室一般管理制度????????凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。手术室内应保持肃静，不可大声谈笑、禁止吸烟。连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。施行手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单于术前一日上午12：00前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应给予注明。急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。参加手术人员应在手术开始时间前20~30分到手术室，做好准备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。值班人员应坚守岗位，认真履行职责。手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。???手术室参观制度?如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。?手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。?学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。?参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。?参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离30cm）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。?参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。?手术室严格限制参观人数，大手术间（50㎡）参观者不宜超过四人，小手术间（30㎡以下）不宜超过2人。?患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。手术室更衣及更衣室管理制度1、手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。2、离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。3、管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。4、更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。5、脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。6、保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。7、除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。8、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。手术室安全管理制度?1、手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。?2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。?3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。?4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下拆卸，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。?5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。?6、消防设备、灭火器等，应定期检查。?7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。感染手术管理制度?????????????1、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。2、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。3、手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。7、特殊感染手术尽量用一次性用品。8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。10、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射30~60min。洁净手术间自净30~60min。12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净30~60min,并做空气培养。护理差错事故登记报告制度?1．护理人员在护理活动中，必须严格遵守各项规章制度和护理规范，????常规，恪守护理服务职业道德。2制定各种护理差错，事故的防范措施，定期组织学习和考核。护理差错，事故登记，报告及处理程序：1.保护患者。要本着患者安全第一的原则，密切观察病情，立即通知医生及时纠正错误，迅速采取措施，尽可能将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；3.出现护理差错事故后，有关的记录妥善保管，不能擅自涂改，销毁；4。按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理差错事故的认识；分析、讨论护理差错事故产生的原因，并提出处理意见和改进措施，上交护理部。????标本送检制度???1、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。2、按规定正确处理、保存接收手术标本。医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。4、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于‘‘手术室标本登记表''上，并签名，由手术室专人核对，每日按时送病理科验收。5、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后，2d内仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。7、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。??1、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合皮下时，再清点1次。手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清除。于手术开始前全部送出手术间.?3.洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。?4.深部手术填