第八章---卫生服务研究

第八章卫生服务研究卫生服务研究（healthservicesresearch）是社会医学与卫生事业管理学科的一个重要内容和研究领域。由于世界各国的社会经济水平、文化背景、卫生服务体系、医疗保健制度、生活方式等不同，卫生服务所面临的问题也不一样，国内外至今还没有对卫生服务研究形成一个比较明确、统一的定义。一般认为，卫生服务研究是从卫生服务的供方（provider）、需方（constirnr）和第三方（thirdparty）及其相互之间的关系出发，研究卫生系统为一定的目的使用卫生资源，向居民提供医疗、预防、保健、康复等卫生服务的过程。研究范畴包括卫生服务的计划、组织、指导、实施、控制、激励、评价，以及效益效果分析等。基本程序由卫生服务的计划、实施及评价三个互相衔接、不断循环发展的环节所组成。一、卫生服务研究的意义与目的在医学模式的转变以及卫生服务日趋社会化和现代化的形势下，单纯依靠生物医学成就、先进的疾病防治技术和方法，并不能保证取得满意的防治效果和提高人群健康水平，还必须相应地调整、改进医疗卫生服务系统的组织结构、功能及工作方式、方法，要有适宜的卫生服务计划、实施、评价管理技术，才能促进生物医学技术与方法充分发挥作用，提高卫生事业的效益和效果。卫生服务研究对象和内容的不断扩展以及研究成果，对改进卫生服务日益发挥重要作用，是适应医学模式转变和卫生服务社会化和现代化的一个必然趋势。当今国际社会在卫生服务研究领域中较为普遍关注的三个问题是：①提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务利用的社会公平性；②控制医药费用，提高卫生服务的社会效益和经济效益；③改进卫生服务质量，提高居民健康水平。研究并解决这三个问题对促进我国卫生事业发展具有现实的重要意义。进行卫生服务研究的根本目的是为了合理组织卫生事业，以有限的卫生人力、物力、财力、技术和信息等资源尽可能满足广大居民的卫生服务需要，从而保护和提高居民的健康水平，改善社会卫生状况。卫生服务研究从宏观、微观上，采用比较的方法，侧重研究卫生服务需要、卫生资源供给、卫生服务利用三者之间的制约关系，分析人群卫生服务需要量和利用率水平及其影响因素，以及合理配置、有效使用卫生资源和科学组织卫生服务的指导原则、方针、政策、基本程序及方法。二、卫生服务研究的分类（一）卫生系统研究系统是由互相联系、互相影响的若干要素按照一定的功能组成。卫生系统研究可以将卫生服务需要和提供作为一个系统过程，运用系统分析的基本原理和方法，研究人群卫生服务需要、卫生资源投入、卫生服务利用水平及其联系，综合分析人群卫生服务需要量是否满足，卫生资源配置是否适度，卫生服务利用程度是否充分、过度或不足等等，从而提出卫生服务的方向和重点、合理分配与使用卫生资源的原则和方法。此外，还可以将卫生服务投入量、服务过程、产出量以及效果作为一个系统来考察，或从卫生服务的组织、结构及其功能等方面进行系统研究。（二）卫生工作研究包括工作计划、组织、指导、实施、监督、激励和评价等方面，可分为工作开发研究和目标评价研究两类。工作开发研究是通过对工作过程进行评价的方法来评价卫生服务计划的进展和工作成效，探讨新技术、新方法的应用和推广。目标评价研究是通过比较实际目标与预期计划目标的接近程度，了解计划目标的执行和完成情况。（三）医疗预防效果评价卫生服务研究可以帮助促进生物医学成就应用于卫生领域，如临床试验疗效考核，新技术新方法推广应用对居民健康的影响，预防措施效果评价，以及居民在利用这些新技术新方法方面存在差异的评价等。（四）行为医学研究研究行为心理因素对卫生服务的影响，如研究健康者与患者的行为心理特征，医务人员行医行为，医患关系，医护关系，干群关系，个人、家庭、社区和卫生机构之间的协调、利益分配等等。三、卫生服务研究的内容世界各国的卫生服务研究内容都在根据本国的社会、经济、文化等特征以及面临的卫生服务问题而各有所侧重。在我国，20世纪80年代以来以市场为导向的经济体制改革，广泛而深刻地改变了我国的社会经济环境，使原建立在高度集中的计划经济与管理体制之上的卫生服务体系和健康保险制度发生了一系列显著变化，提出了许多亟待研究的问题和配套改革的任务，同时拓展了我国卫生服务研究的领域，具体内容可包括下列几个方面（－）社会因素对卫生系统的影响社会因素对卫生系统有重要影响、甚至有时是决定性的影响。一个国家或卫生系统的组织形式取决于历史传统、社会制度、国家的组织结构以及所处的社会经济发展阶段。合理组织卫生服务，充分发挥卫生资源的作用是组织卫生服务体系的基本原则。在此方面，卫生服务研究可以对卫生组织和机构的设置提供科学依据。（二）评价人群医疗卫生服务需要了解人群认识到的和潜在的卫生服务需要量及其影响因素是卫生服务研究的重要内容。人口学特征及人群健康水平是决定卫生服务需要量的基本因素，社会经济、文化因素和医疗保健制度对卫生服务需要量有重大影响。随着生活、文化水平的提高，医学模式的转变，健康概念的更新，人们对卫生服务就会提出新的需求。研究人群卫生服务需要量不能满足的程度及其影响因素，可以为改善卫生服务指明方向和重点。（三）合理分配和使用卫生资源卫生计划的基本任务是结合人群的卫生服务需要和需求，合理分配与有效使用卫生资源，包括卫生人力、财力激力以及技术和信息等。（四）卫生系统的组织结构与功能一个国家或地区卫生系统的组织结构与功能是历史演变的产物。在不同时期根据具体任务建立的组织结构与功能，并不一定与新时期的总计划和总任务相适应，需要根据新的社会经济环境和新的任务进行改革。如何审时度势、因地制宜地建立健全卫生服务体系和工作网络，提出协调的方法和手段，以及在提供卫生服务的内容、性质、范围及层次方面，有大量值得研究的课题。（五）卫生系统的经济分析分析卫生系统的经济活动是制订卫生计划的基本活动。对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局，因为经费是开展卫生服务活动的必要条件。卫生经费从国家、集体、个人等几方面筹集。任何一个以市场经济为导向的社会，卫生经费必须与其他部门竞争。卫生经费的来源、数量、分配、使用及其组成，是卫生计划制订者、决策者不可缺少的基础信息和数据。（六）卫生服务效果评价人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标。通常对单项卫生服务项目如预防接种的效果评价，一般考核预防接种率、传染病发病率、死亡率的变化即可作出评价；对综合性卫生服务项目如初级卫生保健、妇幼卫生、门诊工作进行评价，指标体系要复杂得多。四、卫生服务研究的方法（一）描述性研究描述性研究的目的在于阐明卫生服务或健康事件在人群中分布的状况及其变动规律，可从下列三方面进行：1．考察卫生服务发展的变动规律，预测卫生事业发展的趋势2．比较不同国家或地区卫生服务状况及水平3．按卫生部门不同专业系统分门别类地研究卫生事业的特点，评价卫生服务的效益及效果（二）分析性研究研究影响卫生服务的因素称分析性研究。如分析慢性病患病率及两周患病率与年龄、性别、职业、文化、医疗保健制度、人均收入、饮水类型、卫生设施、吸烟和饮酒等因素的关系，可采用单因素和多因素分析方法阐述上述因素与患病率的关系。流行病学研究中常用的病例对照研究（case－controlstudy）和队列研究（cohortstudy）已经在卫生服务分析性研究中得到应用。（三）实验性研究以社区人群作为实验研究的对象，进行干预试验可以广泛应用于卫生服务研究。例如在缺氟地区采用饮水加氟预防龋齿，缺碘地区供应加碘食盐预防地方性甲状腺肿等都是干预试验。对于已经明确诱发疾病的危险因素，通过社会预防措施降低危险因素，可以取得明显的社会效果。如美国1968～1978年期间，全社会采取措施改变饮食习惯和膳食结构、戒烟和参加体育锻炼等3项干预措施，使心血管疾病死亡率降低20％。（四）理论研究应用数学模型从理论上阐述卫生服务与有关因素的联系及多变量间的函数关系，是一种定量研究的方法。结合当地过去和现在的具体情况，通过建立数学模型预测将来，如人口、卫技人员及病床需要量预测等；或按照既定的目标，预测本地区实现计划目标的进程或控制指标。（五）系统分析法系统分析法是一种运用系统思想分析问题、解决问题的方法。运用系统分析技术，综合分析卫生服务系统各个因素之间的联系，提供若干种备选方案，进行可行性评价和优化选择。该方法在卫生服务计划与评价方面已得到广泛应用。（六）综合评价法世界卫生组织通过对英国、美国、加拿大、荷兰、芬兰、阿根廷、南斯拉夫等7国12个地区1500万居民近10年的卫生服务抽样调查，于1976年提出了卫生服务综合评价模式（后将详述），即用人群健康状况、医疗需要量、卫生资源、卫生服务利用等指标及其相互关系，评价卫生服务的效益和效果，为合理配置卫生资源提供依据。（七）投入产出法投入产出法主要用于研究卫生服务投入量与产出量之间的数量关系，以评价使用卫生资源的效益和效果。卫生经济学广泛使用的费用效益分析（costbenefitanalysis）和费用一效果分析（costeffectivenessanalysis）方法均可在卫生服务研究领域内应用。五、我国卫生服务研究的进展我国较系统卫生服务研究起始于1981年。中美合作在上海市上海县进行了卫生服务描述性研究，系统考察了上海县卫生服务，并与美国华盛顿县进行了比较分析。上海县卫生服务研究在我国卫生服务研究中开创了一个先例，研究所采用的快速评估技术与方法，尤其是家庭健康询问调查方法，在国内许多地区得到推广。我国卫生服务研究起步虽较晚，但发展较迅速，调查研究的规模较大，方兴未艾，主要表现在：（一）上海县卫生服务研究的经验迅速得到推广应用（二）卫生服务研究内容上由单一的医疗服务向预防保健、综合研究方向扩展（三）卫生服务调查研究方法向多样化发展一、几个基本概念（－）健康：世界卫生组织对健康所下的定义，是指身体、心理和社会康宁的完美状态，而不仅仅没有病和躯体的虚弱。（二）卫生服务需要卫生服务需要是依据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识到的需要，由专业人员判定的需要，以及个人未认识到的需要。只有当一个人认识到有卫生服务需要，才有可能发生利用卫生服务的行为。（三）卫生服务需求卫生服务需求是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。（四）卫生服务利用卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。（五）卫生服务需要、需求、利用之间的联系人们的卫生服务需要只有转化为需求，才有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。卫生服务需要卫生服务需求影响因素但在实际生活中，由于种种主观、客观的原因，并不是人们所有的卫生服务需要都能转化为需求。需要能否转化为需求，除取决于个体是否觉察到有某种或某些卫生服务需要以外，还与个体的收入水平、家庭人口、职业、文化程度、社会地位、享有的医疗保健制度、地理与气候条件、交通便利程度、风俗习惯以及卫生服务机构的设置、提供的服务类型和质量等多种因素有关。如一个病人由于收入低、支付不起医药费用而看不起病，或者由于交通不便、服务质量差等原因不愿意去看病。现阶段，一方面在我国农村地区，尤其是贫困农村地区，还存在大量的卫生服务需要不能或难以转化为需求的现象。另一方面，由于经济利益的驱动，为了所谓的创收，卫生服务机构中医务人员诱导需求的现象屡见不鲜，从而导致没有需要的需求大量增加。卫生服务需求能否得到满足取决于卫生服务的供给量。事实上，由于卫生资源有限、配置不合理，以及存在服务质量差、效率低、资源浪费的现象，人们对卫生服务的需求都难以得到全部满足。改善卫生服务利用不足的问题，一方面要开源节流，合理配置卫生资源，提高服务效率和质量；另一方面要减少没有需要的需求，以有限的卫生资源最大程度地满足人们必要的需求。卫生服务需求卫生服务利用影响因素因此，研究居民健康状况