消化道穿孔

消化道穿孔digestivetractperforation一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后，与腹腔相通，穿孔中最常见的是胃十二指肠穿孔，其中最常见的原因是由于溃疡导致，由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。消化道穿孔消化道穿孔的分类溃疡炎症肿瘤外伤胃十二指肠穿孔的病因长期慢性胃十二指肠溃疡病史饱餐、酗酒、进食刺激性食物、剧烈咳嗽及腹压增高等服用某些非甾体抗炎药物胃十二指肠穿孔的诱因穿孔后大量胃肠内容物，如消化液、食物残渣等进入腹腔，引起化学性腹膜炎。随病情进展，6-8小时后发展为化脓性腹膜炎，此时腹腔内出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织及纤维蛋白。病理生理突发性上腹部刀割样疼痛，迅速波及全服面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷。伴恶心呕吐强迫性体位，腹膜刺激征临床表现腹部X线：呈现为典型的膈下新月形的气体影辅助检查注意临床中并非所有的膈下游离气体均由穿孔导致1、腹部手术后2、输卵管通气术后3、产气细菌感染的腹膜炎4、孤立性肠壁浆膜下囊肿的破裂5、女性剧烈呕吐后附：腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌。其中包括腹腔渗液细菌培养的大肠埃希氏细菌。这些细菌都有产气特性,如大肠杆菌在35℃时能迅速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产酸,并产生大量气体,聚于膈下,表现为X线右侧膈下游离气体。辅助检查注意：①当穿孔小,溢出气体少而拍片或腹透站立时间10分钟,气体难以到达膈下。②位于十二指肠球后壁、胃幽门后壁的小穿孔气体有时仅溢出在小网膜囊内,如气体30ml也可很快弥散、吸收或纤维素覆盖而自发愈合。③穿孔后常有幽门痉挛,胃内气体不易通过,故X线难以显示。辅助检查CT辅助检查腹腔诊断性穿刺或灌洗：这种诊断方式在临床上以诊断性穿刺为主，穿刺点多选在麦氏点或者脐水平线与腋前线的交点上。其阳性率高达90%。辅助检查腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性指征为1、穿刺或灌洗液内出现血液、胆汁、尿液2、显微镜下红细胞数目超过100*10^9/L3、淀粉酶超过100Somgyi单位4、里面发现细菌辅助检查腹部超声：超声对气体影及其敏感，其诊断穿孔依据多依靠其间接征象。即：(1)腹腔内见游离气体强回声(2)腹膜腔内积液(3)穿孔被局限者,在穿孔周围形成脓肿或边缘模糊、回声不均的炎性包块(4)腹部常见胃肠蠕动减弱或消失,肠腔扩张积气等声像图表现。辅助检查一般治疗：半卧位，禁饮食，胃肠减压，维持水电解质平衡，H2受体阻断剂，全身抗炎手术治疗：包括单纯的穿孔修补术、胃大部切除术保守治疗：一般症状好的穿孔超过24小时腹膜炎局限者，或者是造影后已证实穿孔闭合者。但应注意如经保守治疗后6-8小时症状不缓解或者持续加重，腹腔内出现大量积液并出现严重的中毒症状及休克表现者，应建议行手术治疗。治疗需与临床中常见的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症相鉴别部分原发性腹膜炎部分妇科疾病：如子宫内膜炎性坏死穿孔、子宫积脓穿孔等鉴别诊断病例分析病例一：患者,男,57岁。主因转移性的右下腹疼痛10h入院,否认胃炎、十二指肠球部溃疡病史查体:T36.7℃,P96次/min,腹平坦、全腹肌紧张、全腹部压痛、右下腹为著,反跳痛阳性,无移动性浊音,肠音活跃4次/min～6次/min。血常规:白细胞18.6×10L中性粒细胞百分比86%，淋巴细胞百分比14%。入院诊断:阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎。急诊探查见阑尾无异常,腹腔黄色粘稠积液2000ml术后诊断:十二指肠球部溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎病例分析病例二：患者,女,80岁。现病史：因心悸、胸闷、上腹部疼痛伴有全身酸痛无力1天入院,在家口服消心痛症状有缓解,次日疼痛加重,伴有向后背放散、发冷、发热、恶心未吐,尿频，尿痛。既往史:高血压病史40年,糖尿病病史30余年,糖尿病肾病,注射胰岛素,心脏病史20余年,胆囊结石、左肾、输尿管结石1年。查体:T38.6℃,P140次/min,R22次/min,BP120/80mmHg,神志清,左肺可闻及湿啰音,心界扩大、律不齐,闻及早搏,心音弱,心尖部闻及心尖部吹风样杂音,上腹部压痛阳性,肝不大,双下肢无水肿。血常规：白细胞18.6×10^9/L。肌钙蛋白140ng/L(10~17)心电图:窦性心律,V2-V6导联ST段下移,Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置,Ⅰ、aVL导联ST段下移请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心内科。治疗:采取抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调整血压、调整血糖、抗炎等治疗。1d后,腹痛未缓解,反而加重,体温亦升高至39.0℃。再次查体,烦躁,腹痛拒按,伴反跳痛,肌紧张,墨菲氏征阳性,移动性浊音未配合。因DIC、感染性休克、心衰,于2d后死亡。谢谢观看THANKYOU