胫腓骨骨折护理

胫腓骨骨折护理解剖生理•胫骨是人体小腿的主要负重骨，其上端稍后倾，左右膨大形成内外两髁，以其两髁关节面与股骨下端构成膝关节，其下端与腓骨下端和距骨上关节面构成踝关节，胫骨提的前面为胫骨嵴，与胫骨的内侧面直接位于皮下，是触摸检查骨折移位和复位情况的重要标志。•腓骨细长，本身不直接负重，为小腿肌肉附着部，有加强和支持胫骨的作用，腓骨位于胫骨外侧偏后方，为膝关节外侧的一个骨性标志。概述胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，各种年龄均可发病，以十岁以下儿童及青壮年多见。胫骨干1∕3横断面呈三角形，下1∕3呈四方形，中下1∕3交界处最细，易发生骨折。病因•1、应力损伤是由于应力长期持续的加在某一正常骨骼上，长期应力积累，造成受力处的骨骼发生疲劳骨折。•2、低能损伤常见于扭动暴力，当暴力以旋转形式作用于胫骨时，常形成螺旋型骨折，并由于外力的大小不同，而造成不同的粉碎型骨折，但软组织损伤较轻。•3、高能量损伤多见于直接暴力和挤压伤，当外力大并且集中作用于较小范围时，例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。这种高能量暴力常导致肢体软组织破坏严重、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，功能丧失，严重者可导致截肢。胫骨骨折的分类•Ⅰ型：伤口不到1cm长，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤较轻，骨折较简单，常为横断骨折或斜形骨折。•Ⅱ型：伤口超过1cm长，软组织有轻度或中度的挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎骨折。•Ⅲ型：软组织挫伤较广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重的污染。临床表现局部肿胀，疼痛功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有骨擦音，易触及骨折端，如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足，感觉运动障碍，足趾不能背屈，足下垂等。如合并小腿骨筋膜室综合症，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行加重，皮肤肿胀明显，常起张力性水疱，足背动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱。非手术治疗•1手法复位，夹板或石膏固定对于低能，移位小，单纯胫骨干骨折稳定性骨折，皮肤条件允许可通过闭合复位以石膏，支具等外固定能有效的治愈骨折。•2跟骨牵引对于累及关节的严重粉碎骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时，可行跟骨牵引，辅以手法复位，然后以4—6公斤维持牵引4周。手术治疗•⑴开放复位内固定适用于不稳定型和开放的胫骨骨折，最常用的内固定是带锁髓内钉。其中开放伤口应彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），必要时植骨治疗。•⑵外固定支架固定适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动等优点，临床应用较广。非手术治疗护理•1、饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色香味，增加食欲。术前给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。•2、体位抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。•3、石膏固定的护理密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感，石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压。只要怀疑神经受压，就应立即刨开石膏减压。非手术治疗的护理•4、小夹板固定的护理随时查看小夹板的松紧度及肢体有无麻木，疼痛等。严防局部压疮，肢体坏死等严重并发症。•5、牵引的护理（1）始终保持有效牵引（2）做好患肢的护理每天用温水擦洗2次，按摩受压部位，防止压疮。（3）有皮肤和软组织损伤者，保持创面的无菌和敷料的清洁干燥，对肿胀严重者，用25%的硫酸镁湿敷。术前护理•1、心理护理•2、严密观察患者生命体征的变化,尤其是开放性骨折,骨折合并小腿皮肤撕脱伤和其他合并伤的病人,发现病人面色苍白,口唇紫绀,血压下降等休克征象时,应立即投入抢救,输液、输血、输氧等。•3、密切观察患肢远端血液循环，感觉运动，足背动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色，温度、肿胀情况。警惕骨折合并腘动脉损伤，腓总神经损伤及小腿骨筋膜室综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清，肢端发凉，感觉迟钝，肿胀严重，皮肤颜色改变，立即通知医生，做出紧急处理。术前护理•4、患肢抬高，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可在踝部垫小软枕，以使足跟悬空。•5、遵医嘱作相关术前准备，如备皮、禁食禁饮、练习床上大小便等。若为开放性骨折，一定要先消毒伤口，并以无菌纱布覆盖，再消毒周围皮肤。一般护理•⑴抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。•⑵观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。•⑶伤口疼痛时可适当用止痛剂。•⑷取髂骨植骨的病人，术后第二天半卧位，放松髂肌减轻压痛。•⑸采用单纯螺钉内固定和用普通钢板内固定术后，仍需用长腿石膏外固定8~10周，老年病人为了避免关节僵硬，术后4周左右改短腿石膏或石膏夹板。术后护理•1．减轻疼痛及病情观察，手术当晚根据医嘱对症止痛，减轻病人术后痛苦，同时密切观察生命体征变化，肢体应保持功能位置，观察肢体的感觉运动，末梢循环，观察伤口敷料有无渗血，有引流管者注意观察引流液的量、颜色等。•2．饮食护理，进高钙宜消化饮食，由于长期卧床，肠蠕动减慢，应鼓励患者多进食水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。•3．并发症的预防，骨折最常见的并发症是呼吸道，泌尿系感染及褥疮，应尽可能多巡视病房，及时了解病人具体情况并指导病人预防并发症，鼓励病人每天做深呼吸，多饮水，定时协助病人翻身，保持床铺干燥整洁，经常按摩受压部位，对于手术后石膏外固定者，石膏边缘应给予保护。术后护理•4．为外固定支架的病人，术后应防治针道感染，针眼处皮肤的护理是非常重要的，术后第二天更换敷料，清洁皮肤，每日用75%酒精滴针眼处2次每天，并密切观察针眼处皮肤有无红肿、疼痛、脓性分泌物及发热等现象，如发生上诉情况，应加强局部换药，同时通知医生调整或更换抗生素，避免针眼感染导致骨髓炎的发生，还应观察外外固定支架固定效果，由于术后患肢消肿，患者行早期功能锻炼有可能导致外固定支架螺丝钉及固定针的松动，因此必须定时检查螺丝有无松动，及时扭紧螺丝，以保证外固定架对骨折段的牢固固定。•外固定架的护理•⑴术后将小腿抬高并置于中立位•⑵固定针可能造成神经、血管损伤，应密切观察患肢神经症状•⑶局部按摩促进血液循环。•⑷伤口肿胀者，密切观察渗血量，防止活动性出血，及时更换敷料。•⑸预防针眼感染康复锻炼•术后早期（0～3天）术后早期功能锻炼的目的主要是保持肌肉的张力和减轻局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。术后置患肢于舒适的位置，保持外展中立位，抬高患肢20°～30°以利于血液回流及肢体消肿，术后4～6h即可开始进行踝关节背伸跖屈锻炼，并轻轻按摩伤口以外的患肢肌肉，这样可促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓发生的机会，又能加速肿胀的消退。术后第1天鼓励其深呼吸，有效咳嗽，同时上肢外展，扩胸增进体力，以维持上肢关节的活动范围，增加心肺功能。康复锻炼•术后中期（3～2周）指导患者在床上患肢不负重活动，进行肢体膝关节、踝关节以及足的小关节主动伸屈锻炼，髋关节的内收外展练习，股四头肌的等长收缩，利用牵引床以进行上臂活动锻炼，训练臂力，以便下地时用拐。对于术前牵引或石膏固定时间较长，关节有一定程度僵硬的患者，应采取CPM机辅助锻炼，再逐渐过渡到关节的主动功能锻炼。逐渐增加锻炼强度和活动范围，增加膝与踝的主动运动。康复锻炼•术后晚期（术后2周～3个月）继续加强原来的功能锻炼并鼓励患者从床边扶床，拄双拐患肢不负重活动向部分负重活动逐步过渡。可用双拐开始扶助行走，从足趾着地开始负重，逐渐增加负重最后完全负重。此过程应逐渐进行。骨筋膜室综合症概念是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且教严重的创伤并发症。在四肢的筋膜间区中，前臂与小腿都是双骨，手骨间肌在两掌骨之间，均是骨筋膜综合征的好发部位。解剖学基础•骨筋膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘，内含肌肉、血管和神经。筋膜是坚韧的结缔组织，伸入肌肉间隔，并附着于骨骼的骨膜，骨膜间室被骨性筋膜包围成近乎密闭，缺乏扩张性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起四肢末端组织坏死。•前臂分为掌侧和背侧两个间室；小腿分为胫前、外侧，胫后深及浅四个间室。前臂与胫后肌层较厚，其鞘管更坚韧，故伤后很容易发生筋膜室综合征。临床表现•1.早期患肢剧烈疼痛，后期当神经功能障碍后疼痛减退轻、感觉异常、当神经坏死时疼痛消失。•2.指、趾呈屈曲状态、肌力减退，肢体主动和被动活动可诱发疼痛加重。•3.局部肿胀、发硬，皮肤发红、温度升高，明显压痛。受累肢体可呈广泛性压痛，肌腹处明显压痛及挤压痛是筋膜内缺血的重要体征。患者常惧怕搬动与挤压患肢。•4.肢体末梢脉搏可触及，严重时脉搏消失，末梢毛细血管再充盈时间可正常或延长。•5.病情进展到缺血性肌挛缩阶段临床表现为“5P”症“5P”征象•（1）剧烈疼痛：一般止痛剂不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹后即转为无痛。•（2）患者苍白或发绀•（3）肌肉麻痹：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显，手指呈屈曲状态，主动或被动牵拉手指是疼痛加剧。•（4）感觉异常：患肢出现套状感觉减退或消失，主要的三条神经（正中神经、尺神经、桡神经）都有可能受累，但以正中神经、桡神经多见。•（5）无脉：桡神经搏动较弱或消失。诊断依据•1.患肢挫伤或挤压时间较长；2.广泛肿胀并剧烈疼痛；3.触诊筋膜间区间坚硬、压痛明显；4.患肢皮肤感觉异常，早期有束带感或蚁行感，渐至麻木、感觉迟钝、皮肤过敏；5.严重的肌腹挤压痛及被动牵扯痛；6.肢端皮温降低，颜色潮红、发绀或苍白；7.远端动脉搏动减弱或消失；8.足趾或手指运动功能丧失。•上述8条不一定同时存在，凡符合3-4条者即可诊断骨筋膜室综合征。治疗原则•1.为防止肌肉、神经坏死，必须立即切开筋膜减压，切开后不愈合，待消肿后再延期缝合植皮。•2.甘露醇及地塞米松联合使用，减轻组织水肿。•3.当已发生大量肌肉坏死，无法修复时应及时行截肢手术。•4.当筋膜被切开，血循环改善后，大量毒性介质、酸性物质、K+和肌红蛋白进入血循环，应预防高血钾、代谢性酸中毒、急性生功能衰竭、心律失常等。•5.辅助治疗。高压氧有减轻水肿和减少肌肉坏死的作用，其机制可能是氧供应增加后使血管收缩，从而降低毛细血管中的压力，以减少渗出液和漏出液。谢谢