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乳腺疾病的治疗和预防天津权健肿瘤医院王者平目录•概述•乳房解剖和生理•乳房自检•良性乳腺疾病•恶性乳腺疾病•几个热点问题概述女性的乳房永远和生命、美丽联系在一起。但是，女性乳房健康问题令人忧虑。据统计：25岁以上的中青年女性中，乳房疾病发生率约70%育龄妇女＞80%全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死亡市卫计委《2015年度天津市居民健康白皮书》乳腺癌居全部女性恶性肿瘤发病之首。近年来，天津女性乳腺癌发病率呈逐年递增态势，年增幅2.5%，发病平均年龄集中在45岁～55岁，较欧美国家女性提前了10岁。该病患者呈年轻化趋势，35岁以下患者约占10%～15%。女性不生育、晚生育、不哺乳，生活无规律、忽视自身健康，常食高糖、高热量食物致体重增加等是诱发该病的主要因素。乳房的解剖和生理体表位置成年女性乳房呈圆丘形或半球形，双侧对称，位于双侧胸大肌筋膜上。上起前胸第2～3肋骨,下至第6～7肋骨内侧,外止胸骨缘外侧腋中线结构内部结构有如一棵倒着生长的小树，由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织等构成。腺体15～20个腺叶－腺小叶－小乳管－腺泡导管以乳头为中心放射状排列导管系统－大导管－各级导管－末端导管纤维组织乳房悬韧带腺小叶及周围组织结构模式图乳管切面图女性乳房矢状面乳房的血液供应和淋巴引流•胸骨方向胸廓内动脉（60%）•胸部外上方腋动脉、胸肩峰动脉、肩胛下动脉（30%）•外下方肋间动脉前支、外侧支•腋窝淋巴结：75%淋巴回流→胸大肌外侧缘淋巴管→腋淋巴结•胸内引流：约25%的乳房内侧淋巴液→胸骨旁淋巴结•一侧乳房淋巴液→皮下交通淋巴管→对侧乳房•乳房深部淋巴液→腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝中间组内乳区外侧组内侧组腋窝淋巴结分组乳房的生理功能•哺乳•第二性征的重要标志•参与性活动的全过程•乳腺的生理活动受垂体激素、肾上腺皮质激素和性激素制约•作为靶器官，乳腺在青春期、月经期、妊娠哺乳期及绝经期都受机体内分泌的影响•乳房在月经周期中的变化乳腺在月经周期中主要表现为月经前增殖，月经后复旧，周而复始，不断重复。增生期月经结束后7～8天分泌期增生期结束到月经来潮衰败期月经来潮到结束后7～8天乳房自检•通过自我检查对乳腺疾病的发现起着决定作用，女性朋友了解一些乳房自我检查的知识尤为重要。自我检查时间应在月经之后的一周～两周进行。视诊站在镜子前双手下垂或双手叉腰，仔细观察双侧乳腺是否大小对称，皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹，有无红肿，有无不正常突起等。•不对称则常是有病变所在•局限性皮肤隆起―乳房肿块的部位•局限性皮肤凹陷（酒窝征）―深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致•单侧乳房表面静脉曲张―晚期乳癌或乳房肉瘤酒窝征乳头•乳头偏位牵向侧有癌灶•乳头凹陷乳头深部有癌肿•乳头湿疹癌细胞侵及乳头皮肤乳房皮肤•乳房皮肤红肿乳房炎症•乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳癌•乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房→表浅淋巴管堵塞→淋巴水肿触诊触摸乳房是否有硬块或出现乳头溢液•左手上举或叉腰，用右手检查左乳，以指腹轻压乳房，由乳头开始做环状顺时针方向检查•触摸时手掌要平伸，四指并拢，用食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区•检查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块乳头溢液•血性溢液：乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌•棕褐色溢液：乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病•黄色或黄绿色溢液：乳房囊性增生病，少见于乳癌•乳汁样溢液：停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进•浆液样溢液：正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能！扪诊了解乳房有无肿胀及性质•肿块记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况•腋窝淋巴结（四组）中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。良性乳腺疾病急性乳腺炎（acutemastitis）乳腺的急性化脓性感染，初产妇哺乳期多见，常发生在产后3～4周一病因乳汁淤积细菌入侵二临床表现（一）局部表现局部红肿，疼痛呈蜂窝织炎的表现，数天后形成脓肿（二）全身表现寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大，白细胞计数明显增高，感染严重的形成脓毒血症治疗原则是消除感染、排空乳汁1、全身应用抗菌素如青霉素、头孢菌素和红霉素等。四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物影响婴儿，应避免使用2、脓肿切开引流口大、无隔、通畅3、一般健侧不停止哺乳，但患侧应停止哺乳，并吸尽乳汁4、感染严重，脓肿引流，停止哺乳乳腺囊性增生病（mastopathy）慢性囊性乳腺病、乳腺病•与内分泌功能紊乱密切相关的增生性疾病。乳腺组成成分增生，其本质非炎症，非肿瘤，在乳腺疾病中有特殊意义•本病十分常见，发达国家1/3妇女患此病，X线普查发现87.1%有乳腺病，国内一组调查，30岁以上发病率达38.8%～49.3%。有症状者50%，城市高于农村•常与乳腺癌并存，是乳腺癌的高危因素之一。重度不典型增生者中约10%可能发生癌变，癌变率较常人高5～18倍，是很重要的癌前病变病因与女性激素紊乱有关，雌激素水平升高，孕激素水平下降或缺乏，造成乳腺增生复原的周期异常，发生纤维化。此外与环境、应激、饮食、月经及孕产等情况亦有关乳房触诊乳房轻触痛，肿块多发，可局限或分散于乳内，可触及边界清的片状增厚腺体组织或弥漫性结节状颗粒，硬度不一，质韧，与皮肤和深部组织间无粘连，可推动，经前期增大、经后缩小，部分有乳头溢液，为淡黄或棕黄色临床表现•乳痛常为最早出现的临床症状，25～45岁妇女多见，周期性疼痛为主要特征，月经前加重,多为胀痛、隐痛，可向上臂、腋窝、肩背部放射•乳房肿块常见，双侧外上限为主，颗粒感或结节状、索状。肿块随月经周期缩小,变软或增大、变硬。部份患者可触及质软、光滑的球型肿块（囊肿）•乳头溢液约6.5%～20%的患者月经前有乳头溢液，血性溢液较少见病理表现多样，共同特点是乳腺组织实质部分的细胞数量增多，组织形态变异。不同类型，不同时期的病变可不同比例地存在于同一患者的腺体中•小叶增生型早期病变，小叶数目增多、增大、小叶内导管增生或上皮呈乳头状增生突入管腔•纤维腺瘤型增生与退行现象并存，除小叶增生外，纤维组织也有不同程度增生并有胶原纤维出现，可发展为纤维瘤样结节•乳腺囊肿型小叶末梢导管上皮增生，管腔极度扩张，形成大小不等的囊肿诊断•临床诊断多无困难•可疑恶变者可行细针穿刺细胞学检查或肿块切除病理学检查治疗•软坚散结中成药•溴隐亭、丹那唑、三苯氧胺、维生素E，调节激素水平•手术切除主要用于病变不能排除恶性变，症状严重，影响工作、生活，久治无效者恶性乳腺疾病乳腺癌（breastcancer）乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐增高，我国虽非乳腺癌的高发地区，但在某些大城市，如北京、上海、天津等地，乳腺癌的发病率已超过宫颈癌，居女性恶性肿瘤发病率的首位，成为危害妇女健康的主要肿瘤。病因乳腺癌病因尚不完全清楚•内分泌因素多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮＜12岁、绝经＞60岁、服用避孕药史＞8～10年，此外与肾上腺皮质激素、甲状腺素等有一定关系•遗传因素病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍•免疫因素约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷•病毒因素经动物实验证实，但在人类尚不明确•其他外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌，等高危因素•月经初潮早于12岁以前•无生育哺乳史•高龄初产（35岁以后第一胎）•对侧有乳癌、有乳癌家族史•长期服用避孕药•营养过剩、肥胖、脂肪饮食临床表现•无痛肿块•肿块质硬，表面不光滑，边界不清•累及Cooper韧带—酒窝征•侵及乳管—乳头扁平、回缩、凹陷•皮下淋巴管受侵—桔皮样改变•腋窝淋巴结肿大，融合成团•转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状乳腺癌的诊断体检、超声或X线拍片、细胞学等三联检查对于可触及肿块的病变能获准确的诊断，三联一致时，诊断准确率可达100%。病理类型•非浸润性癌导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌。早期，预后较好。正常增生非浸润性原位•早期浸润性癌早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌。早期，预后较好正常增生浸润•浸润性特殊癌乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌鳞状细胞癌等。特殊类型的乳腺癌炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）少见，发展迅速，预后差。皮肤呈炎性改变：红肿、水肿、增厚、粗糙、表面温度增高乳头湿疹样乳腺癌（Paget，scarcinomaofthebreast）少见，恶性程度低，发展慢。乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡乳房肉瘤（breastsarcoma）•是少见的恶性肉瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤•常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显的界线•腋淋巴结转移很少，肺、纵隔和骨转移为主•治疗手术单纯乳房切除乳腺癌转移途径•直接浸润直接侵入皮肤、筋膜、胸肌等周围组织•血行转移直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官淋巴转移为乳腺癌转移的主要途径胸大肌外侧缘淋巴管锁骨下淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴导管血循环腋窝淋巴结鉴别诊断•纤维腺瘤•乳腺囊性增生病•浆细胞性乳腺炎无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。乳房皮肤呈急性炎症改变，抗炎治疗•乳腺结核好发于中、青年女性。病程长，发展缓慢。局部切除，抗结核治疗乳腺癌的治疗综合治疗局部全身手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗1894经典根治根治性放疗：保乳术后生物治疗1970改良根治辅助性放疗：根治术后基因治疗1980保乳手术恶性肿瘤手术治疗原则•100多年来，乳腺癌的外科治疗，经历了从肿瘤切除→部分乳腺切除→全乳切除→标准根治术→扩大根治术（超根治术）→改良根治术→保留乳房手术这样一个由小到大又到缩小的过程，经历了从单纯手术治疗到综合治疗的过程•切除全部肿瘤组织，所属淋巴结及可能发生转移的周围组织，最大限度减少肿瘤抗原，降低非手术治疗的肿瘤负荷，并通过病检，获得必要的资料，以指导术后综合治疗并评估预后•最大限度切除肿瘤最大限度保护正常组织和功能两者有矛盾时，服从前者乳癌手术后10年生存率40%～50%，手术时有淋巴结转移者，则降为25%，而早期乳癌，特别是T0及微小癌，手术后20年生存率90%以上化疗化疗是综合治疗中很重要的手段。术前辅助化疗能提高肿瘤的手术切除率，术后化疗可延长无肿瘤复发生存期及总的生存期化疗适应症1.不适合手术治疗，有广泛转移或远处转移者2.术后或放疗后复发或转移的晚期病例3.炎性乳腺癌4.术前、术中、术后辅助化疗5.癌性胸腹水化疗术后化疗早期应用（术后1周内），联合用药，时间6个月。常用药物CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶），分期晚的病例可应用CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶）放射治疗应用于乳癌治疗已有100年历史，作为术后补充治疗或晚期复发病例的姑息治疗及保乳术后的根治性治疗。随着放射设备、技术的改进和提高以及放射生物学的研究进展，放射可使肿瘤获较高剂量而周围组织损伤少，明显提高疗效，减少副作用放射治疗适应症1、病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者2、阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个淋巴结阳性者3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性者4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者内分泌治疗约1/3乳癌为激素依赖性肿瘤，用三苯氧胺（TAM）等抗雌激素药物对治疗有帮助。此药通过与靶细胞胞核的雌激素受体竞争结合，阻断激素效应而发挥抗癌作用，用于ER、PR阳性的乳癌患者和绝经期后及晚期乳癌患者的治疗内分泌疗法的作用机理去除雌激素对肿瘤细胞的刺激内分泌治疗减少卵巢或外周组织生成雌激素阻断雌激素与肿瘤细胞的结合雌激素肿瘤细胞增殖雌激素受体拮抗剂:TAM内分泌治疗药物•激素受体阻制剂血液循环中的雌激素刺激乳腺癌组织