儿童腰椎穿刺术

儿童腰椎穿刺术操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被CT，MRI代替）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗适应证诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液禁忌证病情危重，生命体征不稳定的患儿。颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。禁忌证穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染病灶的患儿。有明显出血倾向的患儿。躁动不能合作的患儿。操作准备术者准备：1.操作室消毒，环境清洁，舒适，光线明亮。2.核对患儿姓名，查阅病历脊相关辅助检查资料，评估患儿合作程度。3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4.用物准备：（1）腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头。（2）常规治疗车的摆放：①治疗车上层：放置治疗盘：内置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普鲁卡因。棉签，胶布，剪刀。需培养时备培养管酒精灯和操作准备打火机。无菌腰椎穿刺包：带枕芯的22号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另行准备。要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。）无菌测压管。口罩，帽子，无菌手套2副。②治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。5.戴帽子、口罩，清洁双手。6.测量血压。用普鲁卡因局麻前做普鲁卡因过敏试验。7.引导患儿进入操作室。操作准备病人准备：1.向患儿和家长说明穿刺目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作和签同意书。2.穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。腰穿器械操作步骤体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理体位一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台垂直头向前胸屈曲双手抱膝，膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。体位婴幼儿和不能合作者可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽腘窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。穿刺点常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。婴儿及新生儿脊髓相对较长，脊髓下端止于第2~3腰椎水平，穿刺部位可选择第4~5腰椎椎间隙。皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围15cm，或超过洞巾的孔洞的直径。戴无菌手套，打开腰穿包，铺无菌洞巾。皮肤消毒、局麻用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。穿刺部位解剖从外到内：皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、最后为蛛网膜下腔。穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅与否。针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的相对关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指、中指和食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧穿刺带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），有脑脊液流出，说明穿刺成功。若脑脊液流出速度快用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将枕芯插入后，略调进针的深浅。。测压需要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，亦可计数脑脊液滴数估计压力。测压正常侧卧位脑脊液压力为0.69~1.96kPa（70~200mmH2O），新生儿0.29~0.78kPa，（30~80mmH2O），或20~30滴/min）Queckenstedt’sPhenomenon压颈试验，或梗阻试验HansHeinrichGeorgeQueckenstedt:德国内科医师，1876～1918颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（－）梗阻试验（＋）该梗阻侧的横窦闭塞收集送检脑脊液、术后处理以无菌标本瓶收集脑脊液，每瓶接1~2ml脑脊液，分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，见无活动性出血，用胶布固定。去枕平卧24小时，至少平卧4~6小时，以免引起术后低颅压头痛。注意事项严格掌握禁忌证。穿刺过程中，注意观察患儿面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作。分析是否发生麻醉意外，药物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。注意事项鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。常见的失败原因穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素患儿过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，患儿过度肥胖椎间隙太小并发症及处理头痛：最常见原因腰穿后颅内压降低特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重处理补充液体（生理盐水）或鼓励多饮水。一般5～7天缓解脑疝：最危险原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者处理应掌握腰穿适应证腰穿时发现颅内压明显增高者，立即给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管内脑脊液。腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根感染：未经严格无菌技术操作引起护理人员考试题姓名科室得分填空题：1.腰椎穿刺术后最危险的并发症是（）。2.腰椎穿刺术后最常见的并发症是（）。3.腰椎穿刺术后至少平卧（）小时。选择题:4.腰椎穿刺时常取第（）腰椎棘突间隙为穿刺点。（A：1~2、B：2~3、C：3~4、D：4~5）判断题：5.颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者可以做压颈试验吗（）医生考试题姓名科室得分填空题：1.腰椎穿刺术后最危险的并发症是（）。2.腰椎穿刺术后最常见的并发症是（）。3.腰椎穿刺术后至少平卧（）小时。选择题:4.婴儿及新生儿穿刺时常取第（）腰椎棘突间隙为穿刺点。（A：1~2、B：2~3、C：3~4、D：4~5）判断题：5.颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者可以做压颈试验吗（）简答题：6.简述腰穿时穿刺针通过的组织结构？7.鞘内给药时，应注意什么？