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二级甲等综合医院评审核心条款目录二级综合医院评审核心条款（共计33条）.................................................................................1第一章医院功能任务（3条）....................................................................................................3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.......3四、应急管理...........................................................................................................................4第二章医院服务（3条）............................................................................................................5三、急诊绿色通道管理...........................................................................................................5六、保障患者合法权益...........................................................................................................5七、投诉管理...........................................................................................................................6第三章患者安全（6条）............................................................................................................7一、确立查对制度，识别患者身份.......................................................................................7二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...........................................8四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................................................9六、临床“危急值”报告制度...............................................................................................9九、妥善处理医疗安全（不良）事件.................................................................................10第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）....................................................................11三、医疗技术管理.................................................................................................................11六、手术治疗管理与持续改进.............................................................................................11八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.................................................12十四、药事和药物使用管理与持续改进.............................................................................13十六、病理管理与持续改进.................................................................................................14十八、输血管理与持续改进.................................................................................................15十九、医院感染管理与持续改进.........................................................................................17二十三、病历（案）管理与持续改进.................................................................................18第五章护理管理与质量持续改进（1条）..............................................................................19三、临床护理质量管理与改进.............................................................................................19第六章医院管理（7条）..........................................................................................................20一、依法执业.........................................................................................................................20二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.....................................................20四、人力资源管理.................................................................................................................21八、后勤保障管理.................................................................................................................22九、医学装备管理.................................................................................................................231二级综合医院评审核心条款（共计33条）章节小节核心条款内容（★）合计第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务3四、应急管理1.4.3.2编制各类应急预案六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责第二章医院服务三、急诊绿色通道管理2.3.4.2对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位3六、保障患者的合法权益2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务七、投诉管理2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门同意接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作6三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求六、临床“危急值”报告制度3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动2第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度13六、手术治疗管理与持续改进4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案4.6.8.3有“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理十六、病理管理与持续改进4.16.4.1病理诊断应根据相应的规范，有复查制度、科内会诊制度十七、输血管理与持续改进4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范十九、医院感染管理与持续改进4.19.3.2医院感染专职人员和监测设施配备符合要求开展目标性监测，全院综合性监测二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与持续改进5.3.3.1优质护理服务落实到位1第六章医院管理一、依法执业6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务7二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定批报与公式，由职工监督四、人力资源管理6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用八、后勤保障管理6.8.2.1水、电、