前置胎盘

前置胎盘PlacentaPrevia一、胎盘粘附、种植异常教学内容掌握⒈前置胎盘的诊断要点⒉前置胎盘的处理原则熟悉⒈前置胎盘的病因、定义⒉前置胎盘的临床表现了解⒈对母儿的危害性正常位置的胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理子宫胎儿前置胎盘宫颈脐带妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。定义病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理妊娠子宫非孕子宫子宫下段妊娠后子宫峡部伸展变长非孕子宫峡部什么是子宫下段呢？病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。胎盘妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;•是妊娠期的严重并发症之一;•分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为0.24%～1.57%，国外报道为0.5%～0.9%。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3胎盘异常2子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•多次刮宫•多次分娩•产褥感染•子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口胎盘异常2病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓3受精卵着床子宫下段病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性completepartialmarginal病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理【临床表现】1.无痛性阴道流血2.贫血、休克3.胎位异常阴道流血特点：突发性无诱因无痛性病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.无痛性阴道流血子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展临产后病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理阴道流血迟早频率多少前置胎盘的类型有关病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少1.无痛性阴道流血★部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。★对于不出血者B超能协助诊断。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理部分性边缘性完全性1.无痛性阴道流血病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.病史2.体征（1）腹部体征（2）宫颈局部变3.辅助检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.病史•有无多次刮宫或多次分娩史;•妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;•每次出血量以及出血的总量。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（1）腹部体征（2）宫颈局部变化2.体征病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•子宫大小与停经月份相符；•可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；•子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；•出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；•胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。2.体征(1)腹部体征：病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理一般不作阴道指检禁止肛查2.体征(2)宫颈局部变化：需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理3.辅助检查（1）（2）（3）B型超声检查磁共振检查（MRI）产后检查胎盘和胎膜病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；•超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；•为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；•后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。(1)B型超声检查：病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理完全性最简单、最安全、最有价值胎盘宫颈口cx(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理胎盘宫颈口部分性(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理胎盘宫颈口边缘性(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•胎盘早剥•脐带帆状附着前置血管破裂•胎盘边缘血窦破裂•阴道壁病变、宫颈病变引起的出血【鉴别诊断】病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.期待疗法2.终止妊娠3.紧急转送【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。★根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理延长孕周提高围生儿存活率孕妇安全1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理孕妇一般情况良好阴道流血不多胎儿胎儿存活孕周＜36周胎儿体重＜2300克1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理期待的期限：36周优于主动结束妊娠等待自然临产1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；•避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；•适当应用地西泮等镇静剂。1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•预防感染•抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等•促胎肺成熟：地塞米松•纠正贫血1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理少量阴道流血完全性前置胎盘孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血2.终止妊娠孕37周病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理期待至期待至大量阴道流血危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产(cesareansection)阴道分娩(vaginaldelivery)2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产指征完全性前置胎盘部分性前置胎盘胎儿窘迫2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理首选•完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；•部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。剖宫产2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产术前，术中注意事项：术前•应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；•做好抢救新生儿的准备。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理术中术中切口的选择：•子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；•避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；•后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理术中预防产后出血：•宫缩剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。•胎盘处理：徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。•压迫止血：热盐水纱垫或明胶海绵上放置凝血酶直接压迫或宫腔填塞纱条等。术中术中预防产后出血：•手术止血：8字缝合血窦；双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理阴道分娩脐带胎头胎盘宫颈2.终止妊娠适应证•边缘性前置胎盘•出血不多•头先露•无头盆不称及胎位异常•宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理3.紧急转送输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理•采取有效的避孕措施；•避免多次人工流产及刮宫损伤；•预防感染；•发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。【预防】病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1什么是前置胎盘，前置胎盘的分类有哪些？2前置胎盘的典型症状是什么？3前置胎盘剖宫产的指征？前置胎盘课后问题病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义：概述类型第一节胎盘异常（1）（2）（3）产前出血晚期流产早产产后出血小结二、胎盘形态异常第一节胎盘异常2.实验室检查一般检查项目凝血全套肝、肾功能电解质血、尿常规等三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第一节胎盘异常并发症胎盘早剥DIC出血性休克羊水栓塞胎儿窘迫胎死宫内急性肾衰三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第一节胎盘异常凝血功能异常的处理及时终止妊娠了解胎儿宫内安危状态纠正休克4321防止肾功能衰竭5三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第二节胎膜早破其他原因主页概述病因诊断治疗临床表现母儿影响第二节胎膜早破2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查①羊水细菌培养④羊水葡萄糖定量检测③羊水涂片革兰染色检查常用方法②羊水测定IL-6主页概述病因诊断治疗临床表现母儿影响