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是否批准批准天批准的目的地（中转地）出国（境）起止时间实际出去的目的地（中转地）领取证件日期领取签字上交证件日期上交签字因私出国（境）登记管理及护照使用情况台账单位：胶州市李哥庄镇中心卫生院审批出国（境）情况实际出国（境）情况使用情况姓名单位职务出入（境）证件种类证件号码集中管理部门
