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连锁公司药品许可证验证表格包头市通元医药连锁有限责任公司目录一、年度培训计划二、员工培训记录表三、员工个人培训教育档案(一)四、年度企业员工健康检查汇总表五、员工健康档案六、企业员工健康检查汇总表七、首营企业审批表八、首营品种审批表九、药品质量档案表十、药品购进记录十一、药品验收记录十二、销后退回药品验收记录十三、药品拒收报告单十四、药品停售通知单十五、不合格药品报告表十六、不合格药品报损审批表十七、报损药品清单十八、不合格药品台帐十九、药品销毁记录二十、报损药品销毁清单二十一、购进药品退出通知单二十二、购进药品退出记录二十三、设备管理台帐二十四、养护设备使用记录二十五、养护设备检修维护记录二十六、药品质量信息汇总报表二十七、销后退回通知单二十八、销后退回药品台帐二十九、近效期药品催销表三十、温湿度记录表三十一、库存药品质量养护记录三十二、中药材在库养护记录表三十三、中药标本台帐三十四、药品质量信息反馈单三十五、药品质量查询记录表三十六、顾客投诉受理卡三十七、售后药品质量问题追踪表三十八、药品不良反应报告三十九、药品养护档案卡匹十、规章制度、岗位责任制考核记录四十一、计量器具管理台帐四十二、医药购销合同四十三、药品出库复核记录四十四、质量查询便函四十五、药品来货通知单叫十六、养护设备使用记录四十七、药品退货通知单四十八、质量分析会记录四十九、注射剂澄明度检查记录表五十、投诉记录表五十一、药品质量事故报告单五十二、中药饮片分装入库通知单五十三、药品抽(送)检验单五十四、养护科抽样通知单五十五、留样药品观察记录五十六、顾客意见簿五十七、档案目录五十八、不合格药品质量分析表五十九、缺药登记簿六十、档案目录六十一、技术文件修改申请表(附件)六十二、质管部学习会议记录六十三、药品质量查询登记表六十四、药品质量信息分析表六十五、文件修订审批表六十六、文件销毁记录六十七、文件管理台帐(分帐)六十八、药品品种采购计划表六十九、重点药品养护档案七十、采购计划审批表七十一、设备设施养护记录七十二、GSP实施情况自检记录包头市通元医药连锁有限责任公司表一年度培训计划序号培训目的培训内容培训方式地点讲师预定时间培训对象考核方式备注包头市通元医药连锁有限责任公司员工培训记录表表二培训主题：培训时间：序号姓名职务培训中表现考核结果备注包头市通元医药连锁有限责任公司员工健康档案表五建档时间：姓名性别出生年月任职时间岗位工号检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施包头市通元医药连锁有限责任公司员工健康检查汇总表表六体检时间：序号档案编号姓名性别年龄现岗位检查机构检查项目检查结果采取措施包头市通元医药连锁有限公司首营品种审批表表八药品编号通用品名商品名称剂型规格包装单位生产企业药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准企业GMP证书号认证时间装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价采购员申请原因签字：日期：业务主管意见负责人签字：日期：质量管理负责人意见负责人签字：日期：经理审批意见□同意进货□不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证书等资料包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量档案表表九药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审核日期首批进货日期生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期产品批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进记录表十购货日期品名剂型规格数量生产厂商供货单位批准文号有效期进价进价合计统一售价备注记录人：◇采用电脑管理时，验收员应对照实物核对药品品种的基本质量信息，并将验收药品的批号、有效期、质量状况、质量结论等内容准确记录，同时签字确认。包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进（验收）记录表十一年月日品名单位规格数量供货单位剂型批准文号批号有效期至生产厂商注册商标产品合格证质量状况验收结论备注质量验收员签字：包头市通元医药连锁有限责任公司销后退回药品验收记录表十二验收日期品名剂型规格批准文号批号有效期至生产企业退回单位退回原因退回数量质量状况验收结论备注质量验收员签字：包头市通元医药连锁有限责任公司表十三药品拒收报告单通用名称商品名称供货企业剂型规格数量生产企业产品批号有效期至拒收原因验收人员：日期：质量负责人意见负责人：日期：经理意见经理：日期：包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-1药品停售通知单年第号各有关人员：如下药品因决定停售，请按有关规定采取有效措施停止出售，等待处理。药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业质量管理部年月日包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-1药品停售通知单年第号各有关人员：如下药品因决定停售，请按有关规定采取有效措施停止出售，等待处理。药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业质量管理部年月日包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-2解除停售通知单年第号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销年第号〝药品停售通知单〞，请恢复正常出库和销售。药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业经办人复核人质量管理部年月日包头市通元医药连锁有限公司表十四-2解除停售通知单年第号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销年第号〝药品停售通知单〞，请恢复正常出库和销售。药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业经办人复核人质量管理部年月日包头市通元医药连锁有限责任公司表十五不合格药品报告表通用名称商品名称规格剂型生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格项目质量检查验收员签名：日期：质量管理负责人意见负责人签名：日期：经理审批意见签名：日期：包头市通元医药连锁有限责任公司表十六不合格药品报损审批表报损品种总数报损总金额报损原因经办人：日期：质量管理负责人意见：签名：日期：经理意见：签名：日期：说明：本表应附拟报损品种清单。包头市通元医药连锁有限责任公司表十七报损药品清单序号品种剂型规格数量单位报损金额产品批号生产企业供货企业不合格原因备注包头市通元医药连锁有限责任公司表十八不合格药品台账日期品种规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原因处理意见处理情况备注质管员：包头市通元医药连锁有限责任公司表十九药品销毁记录销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁后现场情况销毁执行人签字年月日销毁监督人签字年月日药监部门人员签字年月日备注记录人：说明：本表应附拟销毁品种清单。包头市通元医药连锁有限责任公司表二十报损药品销毁清单日期品名单位规格生产企业批号数量金额备注包头市通元医药连锁有限责任公司表二十一购进药品退出通知单退货单位退货提出方式生产厂商原购货日期品名生产批号规格剂型数量退货原因业务意见质量管理负责人意见主管领导意见经手人：包头市通元医药连锁有限责任公司表二十二购进药品退出记录序号品种剂型规格数量单位生产企业批准文号批号有效期至供货企业退货日期退货数量退货单号运输方式退货到站运输单号经办人备注包头市通元医药连锁有限责任公司表二十三设施设备管理台账设备编号设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量信息汇总报表表二十六填表单位：年季度药品类别入库验收在库检查售后质量查询备注本季度总购进金额验收批数有质量问题季末库存金额检查品规数有质量问题本季度总销售金额有质量问题（结案）批数金额占总购金额%品规数金额占库存金额%笔数金额占总销售金额%负责人：包头市通元医药连锁有限责任公司销后退回通知单表二十七制单日期：退货人退货提出方式退货日期药品名称规格数量生产企业生产批号原购货日期退货原因营销部意见质量管理负责人意见主管领导意见经手包头市通元医药连锁有限责任公司销后退回药品台账表二十八序号退货日期退货人品名剂型规格批号数量单价金额合计退货原因处理结果备注负责人：包头市通元医药连锁有限责任公司近效期药品催销表日期：表二十九序号品名规格单位数量生产企业批号有效期至备注包头市通元医药连锁有限责任公司表三十一温湿度记录表门店：适宜湿度范围～℃适宜相对湿度范围～%年月日期上午下午库内温度℃相对湿度%调控措施采取措施后库内温度℃相对湿度%调控措施采取措施后温度℃湿度%温度℃湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031记录人：包头市通元医药连锁有限责任公司表三十二药品养护记录表日期品名规格单位数量生产企业批号批准文号有效期至质量情况养护措施处理结果备注养护员：◇购进时间达到三个月的药品应列入养护之列。◇如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏中，只填“无异常”即可。◇数量栏填养护检查时库存实数。养护员：包头市通元医药连锁有限责任公司表三十三中药饮片养护记录表日期品名规格单位数量生产企业（产地）生产日期批号质量情况养护方法养护结论处理结果备注包头市通元医药连锁有限责任公司表三十四中药标本台账编号名称主产区域药用部位采集地点采集时间采集人制作人养护员：包头市通元医药连锁有限责任公司表三十五药品质量信息反馈单商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况：反馈人：日期：质量管理负责人意见：经办人：日期：主管领导意见：处理结果追踪：签字：日期：质量负责人：日期：包头市通元医药连锁有限责任公司表三十六药品质量查询记录表序号日期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果备注记录人：包头市通元医药连锁有限责任公司表三十七顾客投诉受理卡投诉者姓名性别年龄联系电话工作单位或地址投诉内容：受理投诉人：受理日期：年月日处理情况签名：年月日质量负责人意见负责人签字：年月日主管领导负责人签字：年月日处理结果执行人：年月日备注包头市通元医药连锁有限责任公司表三十八售后药品质量问题追踪表时间品名规格剂型批号生产企业购货人销售数量销售日期质量问题处理时间处理结果责任人备注包头市通元医药连锁有限责任公司表三十九药品不良反应报告企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重（kg）国家药品不良反应有□无□不详□病历号/门诊号工作单位或地址：电话：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因□死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联评价省级ADR检测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：国家ADR检测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人单位：职务：报告人签名：包头市通元医药连锁有限责任公司表四十二药品养护档案卡建档日期：商品