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大面积烧伤病人的护理查房CompanyLogo查房目的了解烧伤的病理生理熟悉烧伤的临床表现掌握烧伤病人的护理CompanyLogo查房内容介绍烧伤相关知识病例汇报提出护理问题实施护理措施CompanyLogo概述定义：烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。CompanyLogo伤情判断烧伤深度烧伤程度烧伤面积CompanyLogo烧伤深度的识别三度四分法Ⅰ度烧伤Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤其中Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度、Ⅲ度为深度烧伤CompanyLogo深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归Ⅰ度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。Ⅲ度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合CompanyLogo烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或Ⅲ°烧伤面积10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤面积20%以上；或已有严重并发症CompanyLogo烧伤面积的估计中国九分法“333，567，571321，13131”儿童头面颈面积=9+（12-年龄）%，双下肢面积=46-（12-年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%CompanyLogo吸入性损伤诊断:a病史：燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。d吞咽障碍，吞咽异物感。CompanyLogo烧伤病理生理和临床分期急性渗出期急性感染期修复期CompanyLogo急性渗出期血容量减少原因:a.毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c.钠离子与水分的同步丢失。d.创面蒸发量增加。伤后2～3小时最快，8小时达高峰，强调迅速恢复血容量是防治根本。CompanyLogo急性感染期皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致病菌易感性增加。创面脓毒症由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，臭味CompanyLogo修复期浅度烧伤自行修复。深Ⅱ度烧伤创面靠残存上皮岛融合。Ⅲ度创面靠植皮愈合。现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形CompanyLogo病例汇报患者胡成军，男，44岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧伤4小时。患者于“入院4小时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积”伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院”就诊，给予“创面暴CompanyLogo病例汇报露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点0.9%氯化钠500ml”等治疗，经治疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼吸困难，为进一步诊治，于2016-10-1714:30来我院门诊，以“全身大面积烧伤Ⅱ°-Ⅲ°95%”收入院。患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重70公斤，无明显变化。CompanyLogo病例汇报既往史：既往体健，否认心、脑、肾等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物和其他过敏史，否认手术、外伤及输血史。个人史：吸烟10年，20支/天，饮酒10年，偶饮，50g/天。CompanyLogo病例汇报专科情况：全身约有95%为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有5%创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小的水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深Ⅱ°，约有90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，CompanyLogo病例汇报双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为Ⅲ°，无红肿，无脓性分泌物渗出。T35.8℃，P86次/分，R26次/分，Bp未测出mmHg入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关检查。CompanyLogo病例汇报2016-10-17患者颜面部肿胀明显，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。2016-10-27患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后为进一步治疗转入我科，转入我科后予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、血液制品输注、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。CompanyLogo病例汇报2016-10-29患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。2016-11-14患者出现嗜睡、呼吸暂停，查血气分析示二氧化碳潴留明显，急请我科会诊，遵会诊意见转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监护，急查血常规、生化等化验，抗炎、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。CompanyLogo病例汇报2016-11-20患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。2016-11-27患者呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。2016-12-01患者血钾5.67mmol/L,无尿，在家属知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。CompanyLogo病例汇报2016-12-03患者于18:00心电监护示心率降至44次/分，血压降至134/47mmHg（下肢），脉搏血氧饱和度测不出，立即组织抢救，给予阿托品1mg静推，加用异丙肾上腺素2ug/min持续泵入，患者心率升至50次/分，患者神志清，密切监测心电监护变化。CompanyLogo病例汇报2016-12-04患者于19:47心率下降至25次/分，不能闻及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，立即给予阿托品1mg静推，病情无改善，心电监护迅速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药物抢救（1mg每5分钟静推），积极抢救30分钟。CompanyLogo病例汇报患者于20:17查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。CompanyLogo护理诊断有窒息的危险体液不足皮肤完整性受损自我形象紊乱营养失调：低于机体失去量潜在并发症：感染、应激性溃疡CompanyLogo护理措施CompanyLogo保持有效呼吸保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物2）促进分泌物排出3）观察吸入性烧伤吸氧加强气管插管或气管切开术后护理1）严格无菌操作2）保持呼吸道湿润CompanyLogo保持有效呼吸呼吸机辅助呼吸的护理1)及时吸痰2）充分湿化气道：温度，湿度3）观察生命体征4）加强呼吸机管道的管理5）加强脱机后的病情观察CompanyLogo补充液体，维持有效循环建立静脉输液通道合理安排输液种类和速度观察液体复苏效果1）尿量2）心率3）CVPCompanyLogo抗休克补液估计补液量1）伤后第一个24小时，补液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧伤为0.75:0.752）伤后第二个24小时，补液量，按第一个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给CompanyLogo补液种类晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000mlCompanyLogo补液速度总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完CompanyLogo加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体：观察肢体末梢血运（2）保持敷料清洁和干燥（3）适当约束肢体（4）定时翻身（5）病室温度：温度28～320C，湿度50%～60%CompanyLogo心理护理耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。耐心解释病情，说明治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。CompanyLogo营养支持护理饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食营养支持：TPNCompanyLogo感染1）严格消毒隔离制度2）加强观察和创面的护理3）预防压疮4）加强营养支持护理并发症的观察和护理CompanyLogo并发症的观察和护理应激性溃疡1）胃肠减压2）体位3）H2受体阻断剂、止血药CompanyLogoCompanyLogo应激性溃疡（stressulcer）定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便CompanyLogo烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水泡。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。CompanyLogo抗休克1）估计补液量1）伤后第一个24小时，补液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧伤为0.75:0.752）伤后第二个24小时，补液量，按第一个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给（2）补液种类晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml（3）补液速度总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完CompanyLogo处理创面目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤→无需处理浅Ⅱ度烧伤→包扎疗法特殊部位烧伤→暴露疗法或半暴露疗法（2）深度烧伤创面：应及早1）切痂；2）削痂；3）植皮CompanyLogo防止感染（1）暴露创面：硫胺嘧啶、碘伏（2）应用抗生素：TAT，联合应用，菌培养+药敏（3）支持疗法CompanyLogo皮肤的生理功能1保护和防御功能2体温调节功能3呼吸功能4解毒和排泄功能5感觉功能CompanyLogo现场急救、防治休克、创面处理和防治感染1.现场急救（1）保持呼吸道通畅：（2）保护创面：防止创面的再损伤和污染手、足部烧伤→冷水或冰水浸泡0.5～1h裸露的创面→无菌敷料、干净布料覆盖CompanyLogo知识回顾KnowledgeReview