老年糖尿病的管理

老年糖尿病有时去治愈常常去帮助总是去安慰内容•老年人疾病的特点•老年糖尿病流行病学•老年糖尿病的病因和发病机理•老年糖尿病特点•老年糖尿病治疗要求和管理老年人疾病的特点•老年人年龄的界限60岁（西方65岁）•中国的年龄分段:（年龄界线）•0--6岁童年，7--17岁少年，18--40岁青年，•41—65岁中年(1)壮实期41—48岁;(2)稳健期49—55岁，(3)调整期56－65岁•66岁以后老年：(1)初老期67—72岁；(2)中老期73—84岁；(3)年老期85岁以后WHO提出新的年龄分段•年龄人生段落•0－7童年8－13少年•14－25青年26－35壮年•36－45盛年46－55达年•56－65中年66－75老年•76－85寿年86－100暮年•这年龄段的划分，把人的衰老期推迟了10年，对人们的心理健康和抗衰老意志将产生积极影响•老年人是各种疾病的好发人群，发病有其特殊性；了解老年人发病特点，对疾病的预防、诊断、治疗和日常护理都是有好处的。老年人疾病的特点•1、起病隐袭，症状表现不典型。老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，因此容易发病。老年人反应性低下，故自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。•2、病情进展快老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。老年人疾病的特点•3、多种疾病常同时存在老年患者一人多病的现象极为常见。①是多系统同时患有疾病，如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；②是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。老年人疾病的特点•4、容易发生意识障碍和精神症状老年患者，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，使老年人疾病的早期诊断增加困难。老年人疾病的特点•5、容易发生并发症老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：①肺炎在老年人的死亡原因中占35%；②失水和电解质失调③血栓和栓塞症；④多脏器衰竭，一旦受感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；⑤其他如容易发生出血倾向、褥疮等。老年糖尿病定义•老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。•老年糖尿病流行病学糖尿病患病率随年龄增加而增高SarahWild.etal.Diabetescare.2004:27(5):1047-1053percent2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例MalesFemales中国已进入老龄化国家1999年2006年《中国老龄事业十一五规划》老年糖尿病占据了全部糖尿病的70%以上老年糖尿病的病因和发病机理•胰岛素缺乏和胰岛素抵抗•老年糖尿病绝大多数（95%以上）为2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，环境因素在发病中占有非常重要的地位。•环境因素：肥胖、饮食结构不合理、活动量不足和老龄化。老年糖尿病的病因和发病机理（一）•1、IS下降：随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，肌肉摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低。•2、IR增加：老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的脂类食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是腹型肥胖，易导致胰岛素抵抗性增加。•有些老年人，虽然肥胖不明显，但随着年龄的增长，机体的组成成分发生显著变化，体内脂肪量相对增多，而肌肉贮糖、消耗糖减少，胰岛素抵抗增加。组织胰岛素受体数目减少，糖利用减少。老年糖尿病的病因和发病机理（二）•3、B细胞功能缺陷：•①老年胰岛B细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。•②胰岛B细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较为迟缓，表现为OGTT试验的餐后血糖高WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖–300306090120120100806040200时间(分钟)Plasmainsulin(µU/ml)20g葡萄糖–300306090120时间(分钟)120100806040200Plasmainsulin(µU/ml)2型糖尿病的病理生理学FPG8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病人•正常老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长而降低。•研究表明，60岁以后年龄每增长10岁，空腹血糖升高0.11-0.7mmol/L，餐后2小时血糖可升高到1.67-2.78mmol/L，尤其是餐后1小时血糖可升高5.6mmol/L。•综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，肥胖、胰岛素的敏感性下降及胰岛B细胞本身的老化，胰岛功能的障碍，使血糖开始轻度增高。•长期、慢性高血糖的毒性作用，会进一步加重胰岛素抵抗击胰岛B细胞功能的衰退，最终出现糖尿病。老年糖尿病特点一、患病率高，50岁以上约3-5倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰二、病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊：非特异症状如乏力，皮肤外阴瘙痒，阳痿、低血糖反应。老年人糖尿病无三多一少的原因：老年人口渴中枢不如青年人敏感，不易出现口渴多饮，老年人肾动脉硬化、肾小球过滤率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多饮、多尿症。老年糖尿病临床特点•三、老年患者，不论血糖高、低，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，•四、对治疗的依从性差：多数治疗不达标。要加强老年人的自我保健意识，控制饮食，体育锻炼，合理选择降糖药。老年糖尿病临床特点五、急慢性并发症多，死亡率高。1、老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。2、老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多3、大血管并发症：心、脑、肾脏、下肢血管等病变4、主要的急性并发症为高血糖高渗状态（死亡率高达15%～20%）和低血糖。六、老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变。80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。1、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变2、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差老年糖尿病疾病特点中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会三翰真也等.老年社会糖尿病的治疗方针.日本医学介绍.2007;28(9):385-388老年糖尿病多伴有严重并发症•老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严重并发症：冠心病心肌梗塞脑卒中糖尿病性肾病……老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高年龄≥35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心脑血管疾病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、其他任何心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov;56(43):1129-32NationalHealthinterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005冠心病在老年IGT和DM中发生率高57.4%67.4%70.2%2239例〉60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例XUXJ，TianH，PanCY，etalChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003;19(4)267与NGT组对照*P0.01**心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高4.4%7.5%11.2%***2239例〉60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例与NGT组对照*P0.05**po.o1XUXJ，TianH，PanCY，etalChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003;19(4)267心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）单位：人年龄9591例2型糖尿病GREGORYA.etalDIABETESCARE2001:24(9)1614-19老年糖尿病患者多合并肾损害•2006年西班牙RICARHD研究•目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾损害患病率•对象：年龄＞55岁,高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者GRF＜60mg/min/1.73m2尿蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24h290102030405060GRFUAE58.745.1CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23容易发生低血糖•1、老年人器官功能衰退，药物体内代谢分解和排泄慢，易蓄积发生低血糖，尤其在夜间•2、老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。而且低血糖时拮抗低血糖的应激激素分泌减弱，不能及时有效的对抗低血糖•3、老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外,甚至猝死（这都是极其危险的）；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。低血糖的定义•非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定义为低血糖糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理1.ADA低血糖工作组2005年报告低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10无糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系糖尿病史全部患者一步之遥——低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖对眼的影响低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究FismanEZ，etal，EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004，11：35-143高血糖低血糖高低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912老年糖尿病治疗血糖控制目标分层（2013年）空腹或餐前餐后2小时或任意点一般控制6-88-10宽松控制8-108-12特殊时可放宽至13.9严格控制4.4-6.06-840•健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好，HbA1c7.5%•病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，或≥2项日常活动受限，或轻-中度认知功能受损，HbA1c8.0%•非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或≥2项日常活动无法自理，HbA1c8.5%ADA/AGA联合发布老年糖尿病共识（2012年10月25日，(DiabetesCare)老年糖尿病代谢控制目标41•无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命10~15年以上，HbA1