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附件3：河北省教育扶贫“大家访”活动登记表学校名称：大崔庄镇擂鼓台完小家访日期：年月日输入本人情况姓名班主任所在单位大崔庄镇擂鼓台完小学生信息如实填写姓名性别民族出生年月籍贯班级学生家庭基本情况如实填写家庭性质□县镇□农村家访形式□电话访、书信访□实地走访贫困状况：□建档立卡□低保□残疾家庭□孤儿□其他贫困家庭家庭主要成员姓名性别与本人关系联系方式（电话等）学生享受资助和学习生活情况免书费、免学费、补助困难生活补助元；正常在校作息。家访过程及效果也电子输入，家长意见及建议家长签名：尽量电话访，省签字年月日心得体会及下一步工作设想电子输入辅导员签名：明天打印手签年月日