质量管理与管理工具

医院质量控制部1质量管理与工具陈孝红医院质量控制部医院质量控制部2医院质量控制部3医院质量控制部4质量定义一组固有特性满足明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望的程度。质量指产品和服务的优劣程度，是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。规定质量、要求质量、魅力质量。医院质量控制部5狭义医疗质量指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量四个含义：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。医院质量控制部6广义的医疗质量医院服务质量：以人为本，以病人为中心包括（关注质量与安全）诊疗质量；医疗服务工作效率；医疗的连续性和系统性；医疗费用是否合理；强调满意度，病人对医疗服务，社会对医院整体服务功能。医院质量控制部7质量是由谁来决定的？人员素质技术水平管理水平服务水平保障条件医院质量控制部8质量管理传统质量管理阶段质量检验阶段统计质量控制阶段全面质量管理阶段质量管理体系（ISO-9000，2000年第3版）医院质量控制部9ISO9000“质量管理体系标准”简介ISO是国际标准化组织，是世界上最大的国际标准化机构。质量管理体系是企业内部建立的、为保证产品质量或质量目标所必需的、系统的质量活动。医院质量控制部10质量管理体系质量方针质量保证医院质量控制部11质量管理八项原则医院质量控制部12重结果,更重过程医院质量控制部13领导作用为组织确立统一的宗旨和方向即为组织的未来建立清晰宏伟前景。（质量目标)为员工创造一个能充分参与实现组织目标的内部氛围和环境。医院质量控制部14患者要求患者满意以过程为基础的质量管理体系模式医院服务医院质量控制部15质量管理体系组织结构程序过程资源医院质量控制部16文件管理体系质量手册---（组织结构）程序文件---（程序）标准操作程序（SOP）---过程记录表---过程文件的控制:文件编号、修改、保存、管理以科室管理为例医院质量控制部17质量手册科室质量与安全指标及目标科室质量与安全管理小组组成、树状图、职责科室诊疗小组组成、树状图、职责护理人员分级、职责手术分级管理，手术授权，动态管理抗生素使用分级管理人员能力：培训、考核、评价、授权学科建设科研、新技术等医院质量控制部18院长医院质量与安全管理委员会医院质量控制部医疗质量与安药事管理与药物人体器官移植技术临放射质量与患者全管理委员会治疗学委员会床应用与伦理委员会安全管理委员会医务部党委办公室医务部医院感染管理科医务部医务部护理部医务部医务部药剂科输血科胸外科放射科护理质量管理委员会医院质量管理委员会组织体系伦理委员会医院感染委员会病案管理委员会输血管理委员会医院质量控制部19主管护士主管护士一级医师一级医师一级医师一级医师一级医师一级医师一级医师一级医师护士护士二级医师护士长负责人或三级医师二级医师二级医师二级医师科室主任负责人或三级医师医院质量控制部20医院质量控制部医疗质量与安全管理委员病案管理委员会室输血管理委员会医疗质量监督委员会医务部人体器官移植技术临床应用与伦理委员会与放射质量与患者安全防护委员会安药事管理和药物治疗学委员会全伦理委员会党委办公室管护理质量管理委员会护理部理医院感染管理委员会医院感染管理科小设备管理委员会设备科组消防安全管理委员会保卫科医院质量与安全管理委员科质量医院质量控制部21组织体系三级管理体系：医院职能科室科室目标体系97项质量保证制度监管机制奖惩办法量化到个人、医疗小组、科室效益工资、评先、评优、晋升、晋级，科室主任、护士长考核健全组织、明确责任、奖惩到位院级检查及指标分析投诉、举报院务会汇报（月、年）科室主任例会通报诊疗指南，操作规程，医疗制度（项）科室上报职能科室检查及指标分析医院质量控制部22程序文件医院制度、核心制度科室质量与安全管理制度科室质量与安全控制指标数据收集、分析、总结制度诊疗规范、指南技术操作规范临床路径管理单病种过程质量管理样品采集手册不良事件上报制度等等医院质量控制部23标准操作程序及记录表标准操作程序（SOP）血样采集程序血气分析仪操作程序：开关机、校准、质控等骨髓穿刺程序腹腔镜胆囊切除术操作程序操作记录表血气分析仪开关机、校准、质控等记录表骨髓穿刺记录表腹腔镜胆囊切除术记录表医院质量控制部24标准操作程序（SOP）医院质量控制部25怎样书写SOP文件写我所做的做我所写的记录我做的查我做过的纠我所错的防我再错的持续的改进、追求更高的质量目标医院质量控制部26SOP的形成学习的过程积累的过程进步和完善的过程医院质量控制部27资源医疗设备完好率设备效益设备维护、保养（年、季、月、周）设备维修记录，维修后性能验证设备的校正医疗设备性能24小时值班科室设备的替代方案环境、人力资源医院质量控制部28质量管理的意义减少浪费减低成本提高效率提高质量与安全管理水平增强医院竞争能力医院质量控制部29管理工具（基础）分层法排列图鱼骨图调查表直方图散点图控制图趋势图流程图甘特图树状图医院质量控制部30分层法又称分类法，即：把收集来的原始质量数据，按照一定的目的和要求加以分类整理，以便分析质量问题及其影响因素的一种方法。人员能力评价不同供应商产品评价影响质量的原因查找、分析医院质量控制部31操作者WBC计数（X109/L）百分偏差（%）14.80-2.6426.5031.8534.70-4.6744.90-0.6154.70-4.6764.60-6.6974.80-2.6484.70-4.6794.80-2.64104.80-2.64平均值4.93检验科操作人员WBC计数考核表医院质量控制部32排列图排列图又称主次因素分析图或帕累托图将影响因素分成A、B、C三类•0～80%为A类因素，主要因素；•80%～90%为B类因素，次要因素；•90%～100%为C类因素，一般因素80-20原则：“关键的少数”和“次要的多数”“80%的缺陷是由20%的原因造成的”医院质量控制部33原因发生数百分率（%）累积百分率（%）拔针5042.7442.74回套4034.1976.93处理废弃物1412.2889.21静脉注射75.9895.19测血糖32.5697.75手术21.7199.46其它10.85100.31合计117100.31护士针刺伤原因分析医院质量控制部34医院质量控制部35鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。由石川馨发明故又称“石川图”，其目的是阐明因果关系，因其形状与鱼骨相似，故又称“鱼骨图”。医院质量控制部36结果方法人素质差人少设备材料环境大原因中原因更小原因小原因罗列出所有影响Y的因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料CT扫描的速度图像处理的速度图像重建及后处理病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段工作量设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备大原因不一定是主要原因医院质量控制部38调查表调查表法是利用统计表来进行数据整理和粗略原因分析的一种方法，也叫检查表法或统计分析表法。常见：原因调查表；缺陷调查表；不良事件调查表；满意度调查表医院质量控制部39直方图从总体中随机抽取样本，将从样本中获得的数据进行整理，从而找出数据变化的规律，以便测量工序质量的好坏。频数分布图住院日医院质量控制部40(a)对称型(b)偏峰型(c)双峰型(d)锯齿型(e)高峰型(f)孤岛型医院质量控制部41质控图为达到质量要求所采取的作业方法，实际实施的各种措施和方法；计量资料科室住院日、费用、药物比例“临床路径”和单病种疾病住院日、费用医院质量控制部42质控图医院质量控制部43趋势图用来表示时间与数量的关系，因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。月份不良事件115212316418517621725830919101411121210累计209不良事件记录医院质量控制部44趋势图不良事件051015202530350123456789101112医院质量控制部45甘特图以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。典型：家庭装修进程图医院质量控制部46时间（周数）123456789101112131415全员动员会条款的解读、培训任务分解、落实检查、督导、帮助科室查缺、补漏专家初评整改迎接评审A医院创建“三甲”医院甘特图医院质量控制部47变异系数（CV）DRGs疾病分组入“临床路径”患者费用、住院日管理单病种过程质量管理病种费用、住院日管理CV1CV1ADRGs年龄分类合并症和并发症分类YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV1YesDRGsNo医院质量控制部49病例住院日（天）住院费用（元）155000.00255200.00355100.00455050.00555000.00654950.00765300.00855000.00955200.001055100.001175000.001255010.001355010.001455005.001555006.001655000.001765020.001854950.001955000.002055002.00mean5.205045.15s0.5291.02CV(%)10.061.80腹腔镜胆囊切除术1、CV越小，住院日、费用控制越好；2、CV越小，入径患者选择均一性更好；医院质量控制部50流程图医院质量控制部51Define框架流程图门诊看病检查化验开处方付费取药到达医院挂号离院医院质量控制部52医院质量控制部53散点图相关图：将两个可能相关的变量数据用点画在坐标上，通过对其观察分析，来判断两个变量之间的相关关系。确定两个变量（X与Y）之间是否存在相关关系。确定这种关系的密切程度。比对样品第一次第二次均值第一次第二次均值偏差（%）质量目标12.512.542.532.883.012.9516.63±10%25.855.795.826.086.156.125.07或36.256.316.286.516.556.625.41±0.33410.2810.3510.3210.8811.1211.006.64514.1714.2214.2014.8815.1115.005.64平均偏差7.88r(correl)r2slopeintercept线性方程结论比对结果不可接受生化分析仪干式血糖仪y=0.9587x-0.16360.99970.99940.9587-0.16360.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.000.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.00生化干片医院质量控制部55怎样进行质量改进？持续改进系统以超越顾客的需要与期望品质管理必须从领导层做起尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想数据指导决策，决策必须建立在科学的路上“顾客至上”，“团队运作”医院质量控制部56持续质量改进方法--PDCA一个循环四个阶段八个步骤领导职责十四法则一个临时组织（CQI小组）管理工具的使用数据是决策依据总结、遗留问题医院质量控制部57戴明环的八个步骤遗留问题转入下期制定计划分析现状寻找原因主要原因标准化，巩固成绩检查工作，调查效果ACPD执行计划，执行措施医院质量控制部58阶段步骤主要方法1、分析现状，找出问题排列图，直方图，控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图，相关图P4、针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”为什么