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疼痛的护理专科护理疼痛的定义•世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP,1986年）为疼痛的定义是：•疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。是一种主观感受。•疼痛----第五生命体征全美保健机构评审联合委员会规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。疼痛的含义•痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。•痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。疼痛的双重作用•疼痛的保护和防御作用•疼痛的损害作用•换言之，疼痛有“好”疼痛和“坏”疼痛疼痛的影响•限制活动，减少食欲•影响睡眠，耗竭体能•产生抑郁、恐惧•甚至丧失生的希望有效控制疼痛，具有非常重要的意义我国疼痛护理工作•随着疼痛管理的研究，疼痛护理的研究工作日益受到重视，临床镇痛设备的研制得到很好的发展，如PCA(病人自我控制止痛法)的出现、“笑气”止痛的使用等都为临床护理人员疼痛护理工作起到了重要作用。疼痛护理实践•疼痛护理现状的调查与分析我们调查了5405例门诊患者的疼痛发生情况．调查结果发现门诊患者中40%有疼痛症状，其中半数以上以疼痛为主要症状来诊，这进一步表明了疼痛是普遍存在的病症。另对268例有疼痛症状的住院患者进行了问卷调查．结果发现80%以上的患者疼痛知识缺乏。护士与疼痛•疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来。①护士是患者疼痛状态的主要评估者；②护士是止痛措施的具体落实者；③护士是其他专业人员的协作者；④护士是疼痛患者及家属的教育者。—《疼痛护理学》赵继军,2002吗啡消耗量--镇痛水平的标志•WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。•1999年世界吗啡消耗量国家消耗量（mg/人）发达国家17.79发展中国家0.38中国0.11•2002年吗啡医疗消耗量，发展中国家仍有55.2%未达到1mg水平，我国0.195mg,在总数94国中排名第83。我国的吗啡医疗消耗量从1983年0.006mg/人，经过20年的努力，达到0.195mg/人，人均消耗量增长31.5倍的可喜成绩，但远离国际的中档水平（1mg/人）。•若与已达到中档水平的邻国相比，进展速度还不够快，日本从低档升到中档花费了9年时间，韩国花费了13年，我国从1990年在全国贯彻实施WHO《癌症三阶梯止痛方案》算起，到2002年也过去了12年。我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1mg,还需增加5倍多。外科术后疼痛手术后疼痛的定义•是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续七天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛治疗不足现象严重•加拿大：术后24h重度疼痛达31%-55%，术后7天重度疼痛达20%-21%，接受了多模式镇痛但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26%•在我国：小范围统计表明，80%患者反映术后镇痛不足，50%以上患者术后72h仍疼痛不止手术后有效镇痛的障碍因素•医护人员•病人和家属•医疗体制有效镇痛面临的障碍1--医护人员•对疼痛评估缺乏常规性护士会常规的监测术后病人的生命体征，但是，对疼痛的主动评估在大多数医院还没有成为护理常规•缺乏控制疼痛的知识和技能在我国，对患者的疼痛还没有引起重视，医生和护士无论在学校或者工作后都没有接受系统的疼痛管理教育和培训有效镇痛面临的障碍1--医护人员•对止痛药物认识不足医护人员中“阿片类药物易成瘾”的观念仍普遍存在•护理人员的类比心理护理人员容易认为接受同类手术或治疗患者的疼痛程度应相似•护理人员的不同态度及个人偏见也会影响有效镇痛有效镇痛面临的障碍1--医护人员•镇痛治疗观念陈旧患者疼的时候给药，不疼的时候不用给药即按需给药•镇痛治疗观念错误用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药护士疼痛知识缺乏美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是56%台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是50.5%中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正确率仅为38.9%有效镇痛面临的障碍2--病人•对术后疼痛控制知识缺乏•术后疼痛是必然的，不可避免的，应忍受•术后止痛是有害的，影响术后恢复•担心汇报会分散医生治疗的注意力•认为忍受疼痛可以锻炼人的性格•使用止痛剂并不能真正控制术后疼痛有效镇痛面临的障碍3--医疗体制•缺乏完善的疼痛管理体系目前国内术后镇痛的管理，多数为麻醉医师或病房医护人员独自进行镇痛。相关调查结果显示要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式（以护士为主体麻醉医师督导的APS模式）而不是镇痛技术本身应对策略•开展疼痛教育•正确评估患者疼痛•更新疼痛治疗理念•建立急性疼痛服务组织加强医护人员有关疼痛知识教育•改变对疼痛的观念：“手术疼痛是正常的，患者应忍受不该抱怨”的陈旧观念，转变对疼痛处理的态度和行为，变被动为主动•更新对麻醉止痛药物的认识，区分其依赖性、耐药性和成瘾性•掌握正确的疼痛评估与处理技能开展患者及其家属有关疼痛知识教育•消除患者疼痛控制的错误认识•消除患者对麻醉药物不良影响的误区•接受“无需忍痛”的观念，增强患者的无痛意识应对策略•开展疼痛教育•正确评估患者疼痛•更新疼痛治疗理念•建立急性疼痛服务组织疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间体格检查伴随症状诱发因素影响因素疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛◎○△×抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛⊙▼※……疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估要点影响因素诱发因素伴随症状体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。疼痛评估要点影响因素诱发因素伴随症状体格检查潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时……疼痛评估要点影响因素诱发因素伴随症状体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关疼痛评估要点影响因素诱发因素伴随症状体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结……疼痛评估的原则•相信患者的主诉是评估疼痛的关键•收集全面、详细的疼痛病史•重视评估患者的精神心理状态•治疗过程中的动态评估及疗效观察•评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景－张春华,邹碧荣.疼痛评估.中国临床护理,2009.疼痛评估方法主观评估法•视觉模拟评分法•语言评分法•Prince-Henry评分法•数字评分法•面部表情疼痛量表•“长海痛尺”评估法客观测定法行为评估法•CRIES评分法（1岁)•FLACC评估法(0~3岁)•CHOEPS评分法(4~7岁)•行为数字评估量表生理指标评估法视觉模拟评分法•视觉模拟量表完全不痛非常疼痛无法忍受语言评分法由一系列描述疼痛的形容词组成：•0级无疼痛•1级轻微疼痛：能正常生活睡眠•2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药•3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药•4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状•5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。Prince-Henry评分法•0分：咳嗽时无疼痛•1分：咳嗽时才有疼痛发生•2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛•3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受•4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量数字评分法无痛剧痛目前较为常用，有效的评估方法，尤其适用于老人和文化程度较低者012345678910√面部表情疼痛量表012345无痛极轻微的疼痛疼痛稍明显疼痛显著重度疼痛最剧烈疼痛“长海痛尺”评估法012345678910无痛轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺长海痛尺的特点•①保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。•②解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。•③解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。－陆小英,赵存凤等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003行为评估--CRIES评分法（1岁)Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness012C无哭声大,可安慰不易被安慰RO2无需FiO230%FiO230%I如常HR\BP↑20%HR\BP↑20%E正常痛苦呻吟S无间断入睡始终清醒行为评估--FLACC评估法(0~3岁)行为评估--CHOEPS评分法(4~7岁)score0123哭闹无呻吟/哽咽尖叫面部表情微笑镇静痛苦/扭曲语言表达无痛不表达/抱怨诉痛躯体放松紧张/颤抖伤口触摸无特殊触摸/按压肌紧张腿部活动正常踢腿/屈曲/肌紧张儿童常见自我评估：（7岁）与成人相似1、视觉模拟评分2、数字模拟评分--------------行为数字评估量表•该表用0-5分将疼痛分为6个等级：•0分：安静，面无表情•1分：呻吟，皱眉，不安静•2分：面部扭曲，强迫体位•3分：抗拒•4分：大叫，辗转反侧•5分：易激惹此法主要用于术后镇静状态下患者的疼痛评估生理评估法•心率、血压、呼吸加快，体温上升；•表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗；•肤色改变；•血氧饱和度下降；•生理、生化测定法生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中β-内啡肽变化等来作为疼痛评定的辅助方法。生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。应对策略•开展疼痛教育•正确评估患者疼痛•更新疼痛治疗理念•建立急性疼痛服务组织更新疼痛治疗理念•个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、用药时间•及早开始镇痛---超前镇痛•多模式镇痛：用药模式多途径、药物选择多模式应对策略•开展疼痛教育•正确评估患者疼痛•更新疼痛治疗理念•建立急性疼痛服务组织建立急性疼痛管理组织---APS•定义急性疼痛管理组织（APS）是指对手术患者、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团体•作用1、治疗术后疼痛、创伤痛和分娩痛2、推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法3、提高手术患者的舒适度和满意度4、降低术后并发症•目标1、迅速、持续的消除疼痛，防止转为慢性疼痛2、控制药物不良反应3、达到最佳的躯体和心理功能4、最大限度的提高生活质量癌痛癌症疼痛据WHO统计：全世界每天有500万癌症患者在遭受着疼痛的折磨，新诊断的患者约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛WHO目标•早在80年代初，WHO就把肿瘤的预防，早期诊断、根治治疗、姑息和止痛治疗列为四大重点规划•WHO提出：在全世界范围内2000年达到“使癌症病人无痛”的目标然而，时至今日，许多发达国家据此目标仍有差距影响癌症疼痛治疗的障碍因素•癌症患者未得到合理镇痛治疗现象普遍存在•主要障碍因素医务人员药品供应及管理患者、家属及社会影响癌症疼痛治疗的障碍因素---医务人员•