社区疼痛管理

张志华主任医师、济宁市名医济宁市第一人民医院烧伤整形外科主任山东省医学会烧伤整形分会副主任委员济宁市医学会烧伤整形专委会主任委员济宁市中西医结合学会烧伤创伤专委会主任委员联系方式：[e-mail]1社区疼痛管理主要内容疼痛概述疼痛评估疼痛的社区管理疼痛概述什么是疼痛？世界卫生组织(WHO)和国际疼痛研究协会(IASP)定义疼痛：组织损伤或潜在组织损伤引起不愉快的感觉和情感体验疼痛发生机制炎性疼痛-因急慢性损伤产生-体内的变化和症状前列腺素等升高，产生疼痛，并且增加神经对疼痛的敏感性前列腺素可以产生于各种组织，包括中枢神经系统前列腺素E2(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介质组织细胞释放多种炎性介质其中的前列腺素E2(PGE2)通过激动前列腺素E受体(EP)激活感觉神经末梢疼痛的损害作用疼痛是最强烈的应激因素之一，具有身体和心理的双重影响由于害怕疼痛讳疾避医可能使人延误治疗或手术时机限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体力产生抑郁，增加恐惧丧失生活希望疼痛常见类型组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3~6个月1如癌性疼痛、纤维肌痛等1慢性疼痛1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:1,9,19-242.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation.与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂3个月1如急性关节肌肉痛、术后疼痛、头痛等1急性疼痛OA/RA急性发作慢性疼痛急性发作的常见疾病痛风急性发作慢性颈肩痛急性发作慢性腰背痛急性发作腱鞘炎急性发作慢性疼痛急性发作慢性疼痛的急性发作属于急性疼痛范畴疼痛不容忽视，镇痛势在必行1.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:742.徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:1,9,19-243.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation特别提示：慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛3•1995年美国疼痛学会提出，“将疼痛列为第5大生命体征”1•2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”1•2000年第10届国际疼痛学会大会上，与会专家达成共识，即“慢性疼痛是一种疾病”1急性疼痛慢性疼痛与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂3个月2组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3~6个月2如急性关节肌肉痛、术后疼痛等1如癌性疼痛、纤维肌痛等2摆脱疼痛折磨，享受轻松生活•据统计，人一生中疼痛发病率为24%-37%2•约有1/3的人在生命过程中经历过慢性疼痛1•我国六大城市不完全统计，一个月的疼痛门诊量即达13万人次11.徐建国等，老年医学与保健，2005年9月第11卷第3期，130-1312.马弘等，《继续医学教育》，2007(21)16:30-31•依靠药物为主、理疗、心理治疗、局部注药治疗和介入、微创等方法，绝大多数疼痛是可以在无副作用或最小副作用的情况下被最大程度缓解1现代科学早已证明，痛无良性！疼痛控制日益受到重视美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”欧盟确定2000年为疼痛年国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府将每年的9月定为“疼痛月”2004年加拿大实施“国家疼痛宣传周”，定每年的11月为“疼痛月”中国医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”疼痛评估疼痛的评估1、相信病人主诉2、收集详细的疼痛病史过去的疼痛体验及影响过去常用的疼痛因应行为及治疗对疼痛处理的知识、偏好及期望史3、病人的心理社会评估对使用止痛药的认识与顾虑疼痛治疗对家庭经济的影响注意力、情绪、个性、社会支持…4、疼痛发作的的相关因素5、评估疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史科学评估疼痛是规范化治疗的关键世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛痛感不明显可忍受未影响睡眠疼痛明显不能忍受干扰睡眠想用镇痛药疼痛剧烈不能忍受严重影响睡眠需用镇痛药选择适当的疼痛评估工具病人是否能够交流面部表情评分法(图A)VRS疼痛评分法(图B)NRS评分法(图C)VAS评分法(图D)否是疼痛的社区管理镇痛目的：解除或缓解疼痛改善不良体验减少药物的不良反应提高生活质量镇痛治疗的原则和目的治疗原则：重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛常见疼痛诊疗流程疼痛病史伴随症状职业疼痛的诱发因素和发病情况疼痛性质疼痛部位体格检查镇痛治疗*无伴随症状及特殊体征*包括普通头痛、慢性腰背痛无特殊禁忌症、牙痛、术后痛、确诊关节炎等伴随症状诊断明确存在放射痛、牵涉痛、烧灼痛、神经系统检查异常、急腹症等转诊行进一步实验室检查临床诊疗指南疼痛学分册临床疼痛治疗学镇痛应首先选用NSIAD药物孙燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．北京：北京医科大学出版社，1999，5．强阿片±非甾体抗炎药±辅助药：吗啡第三阶梯第二阶梯第一阶梯弱阿片±非甾体抗炎药±辅助药：可待因、强痛定、曲马多等非甾体抗炎药±辅助药：阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等WHO疼痛治疗三阶梯•一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药11.孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-292.RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073NSAIDs镇痛机制NSAIDs(解热、镇痛、消炎)花生四烯酸前列腺素COX-2前列腺素血管扩张、通透性增加局部充血、水肿、疼痛增强缓激肽的致炎作用COX-1保证胃粘膜完整，肾、血小板功能正常(广泛存在于各种组织中)塞来昔布(西乐葆)罗非昔布(万络)伐地考昔---炎症、创伤、肿瘤刺激生理刺激NSAID治疗急、慢性疼痛急性张力性疼痛：首选(肌肉骨骼创伤、手术相关疼痛、头痛、痛经等)非癌性慢性疼痛癌性疼痛强阿片药+NSAIDs口服弱阿片药+NSAIDsNSAIDsNSAIDs作用特点解热、镇痛、消炎：除对乙酰氨基酚封顶(ceilingeffect)效应副作用：胃肠道、凝血功能、肾功能损害、心血管(除阿司匹林)协同：阿片类药物镇痛作用，减少用量约30％常用NSAIDs常用非昔布类NSAIDs•阿司匹林•布洛芬•吲哚美辛•双氯芬酸•萘普生•美洛昔康•奈丁美酮•酮洛酸选择性COX2抑制剂•塞来昔布(西乐葆)镇痛药物的合理选择——有效性与安全性有效性：-长效镇痛药物的优势-重要的镇痛起效时间-关注药物镇痛有效率推荐使用—有效性如果患者的药物毒性反应风险低,那么应该首先考虑给与最便宜药物最低有效剂量治疗低剂量NSAIDs比高剂量安全如果不考虑药物的毒性差别的话，目前没有有力的证据证实一种药物比另外一种更有效有些患者表现为对不同的药物反应不同RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073镇痛药物的合理选择——起效快重要的镇痛起效时间——约80%疼痛患者认为快速镇痛十分重要24Hour†p0.05vs安慰剂32Min30Min28Min26Min24Min安慰剂(n=57)布洛芬400mg†(n=57)不同药物起效时间不同塞来昔布400mg†(n=57)CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.镇痛药物的合理选择——作用持久长效镇痛药物优势：-减少服药次数，提高患者顺应性-平稳血药浓度，避免峰谷现象，降低药物毒副作用-减少用药总剂量，可用最小剂量达到最大药效NSAIDs对消化道的影响消化道：30％，严重并发症发生率1～3％①对胃粘膜的直接刺激作用②浓度高时兴奋延髓催吐化学感受区(CTZ)引起呕吐③抑制了PG对胃粘膜的保护作用胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关AmJGastroenterol2005，100：1685不同NSAID药物安全性不同严重肠胃不良反应严重不良反应导致死亡Reference:英国药物安全委员会调查报告应用NSAID注意事项NSAIDs和剂量的个体化避免同时服用两种或两种以上NSAIDs饭后服药或使用肠溶制剂（除COX2抑制剂）如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注尽量避免长期大量使用总结疼痛不容忽视重视疼痛评估明确疼痛诊断，根据三阶梯治疗原则进行用药NSAIDs是疼痛的首选用药优化疼痛管理，选择效果好、起效快、作用持久安全性高的药物谢谢！