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家庭医生签约服务业务培训夏津县卫生健康局孔祥元2020为您服务转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）要求，加快推进家庭医生签约服务，2016年5月25日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）印发了经中央全面深化改革领导小组审议通过、国务院同意的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》关于推进家庭医生签约服务的指导意见关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见国家卫生健康委办公厅关于印发贫困地区主要慢性病健康教育处方的通知国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见鲁卫基层发〔2016〕6号山东省卫生计生委转发国家卫生计生委国务院医改办《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》的通知鲁卫基层字〔2017〕4号（鲁卫）基层字〔2017〕10号山东省家庭医生签约服务工作指南（试行版）山东省卫生计生委关于印发家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导标准（2018年版）的通知鲁卫基层字〔2018〕11号山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2019〕5号山东省卫生计生委关于做实家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2018〕6号山东省卫生健康委员会关于印发《家庭医生签约服务老年人中高级包参考目录（2018年版）》的通知鲁卫函〔2018〕568号山东如何开展好家庭医生签约服务工作？要做好家医工作首先要知道应该怎样做家庭医生签约服务作为基本医疗和公共卫生服务的重要载体，是深化医药卫生改革创新基层服务模式的重要体现。家庭医生签约服务通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、健康管理等连续协同的健康服务。1、什么是家庭医生签约服务？家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑，通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系，对签约居民的健康进行全过程的维护，提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。2、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？畅通家庭医生与居民联络渠道，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。通过与居民建立稳定的、信任的服务关系，促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗就医格局。预防疾病、促进医疗资源有序利用，控制医疗费用增长3、家庭医生签约服务的主要好处是什么？促进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，是基层医疗和公共卫生服务模式的转变。让服务对象主动参与进来，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。促进基层医疗卫生机构相关政策的完善。推进我国全科医师制度的建设制定本机构家庭医生签约工作实施方案成立领导小组包含（符合）上级要求的家庭医生签约服务工作任务（目标）包含普通人群签约工作目标（35%）、贫困人口签约工作目标（100%）……贫困人口中患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍4类疾病服务包符合《山东2017年版》规范要求对患有以上4种以外的慢性疾病及健康的签约贫困人口服务包符合文件要求对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病的服务包包含提供健康教育处方……一、签约服务包根据服务内容不同可分为基础、初级、中级和高级服务包。（一）基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。（二）初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。（三）中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。二、分类分层次制定服务包㈠普通人群对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。㈡建档立卡贫困人口高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍—基本公卫服务按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。其他人员—每年一次面对面随访㈢脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病--要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。团队工作制度（一）服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。（二）建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。（三）公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。（家庭医生值班排班表）（四）制定电话及微信咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录或档案。团队工作制度（五）建立定期会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。（团队开展工作的记录资料）（六）制定转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。（七）制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。（八）制定投诉处理、拒绝服务处理和满意度调查等其他管理制度。家庭医生签约工作制度（上墙）1.电话及微信咨询和管理制度2.预约管理制度3.制定学习培训制度4.制定转诊、会诊和结果追踪制度……一、签约流程签约咨询与宣传→签约服务解释与说明→健康评估→签约合约文书签订→制定健康管理计划→履约→管理考核→续约或解约。签约流程（上墙）签约服务流程二、签约居民就诊流程签约居民预约家庭医生→持卡（证）到机构就诊→导诊分诊→优先到签约家庭医生处就诊→优先诊疗→提供国家基本公共卫生服务→必要时转诊→完善健康档案→“一对一”个性化健康指导→帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务→预约下次服务时间→结束就诊。签约居民就诊流程（上墙）1.团队的组建方式2.团队数量3.团队成员遴选标准4.团队成员遴选方式5.团队层级架构家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。……1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。2.原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右。1.团队长可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。原则上由家庭医生担任团队负责人。（有能力管理团队、带领团队做好工作的人）2.家庭医生（1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。（2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。……3.护士经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。4.公共卫生医师从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。5.其他技术人员（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。1.根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。2.通过公开竞聘等方式，选拔工作能力强，并具有一定管理水平、组织指挥能力和沟通协调能力，爱岗敬业、积极主动、敢于担当、有较好的群众基础的卫生技术人员担任或兼任团队长。4.团队成员遴选方式山东省卫生计生委关于做实家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2018〕6号各县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作，建立家庭医生服务团队人员档案数据库（格式见附件1）5.团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团队是由全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员组成的全科核心团队。二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。团队长：管理、质控、沟通家庭医生：基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导护士：临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育公卫人员：监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育其他人员：二级以上医院专家：培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员：保障协助。非医疗技术人员：沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务家庭医生团队组建方案按照相关文件标准要求制定家庭医生服务团队组建实施方案。团队组建方案：团队组建方式、团队数量、团队成员遴选标准、团队遴选方式、团队层级构架团队数量（签约服务人口数÷2000）团队组建人员符合要求（资质）明确家庭医生团队的责任区域制定团队成员分工和协作制度签约团队对外公示公示地点：卫生院（服务中心）、卫生室（服务站）上墙公示公示内容：基层医疗机构公示团队成员姓名、联系电话、分工、服务时间及内容、监督机构及电话等。服务对象范围居民服务需求调查和分层服务（一）以片区或网格为单位，采取入户、电话或集中调查等形式，结合本地实际，对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。（附：家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）可根据需要增加调查内容）家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）先生/女士：您好！为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！1、您的年龄：（1）35岁以下（2）36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康（3）51-64岁（4）65岁及以上2、您属于以下哪类人群（可多选）：（1）已经建立健康档案（2）已经接受基本公共卫生服务（3）儿童家长（4）孕产妇（5）育龄女性（6）高血压、糖尿病等慢性病人（7）经常到基层医疗卫生机构就诊（8）很少到基层医疗卫生机构就诊（9）不了解基本公共卫生服务（10）很健康，很少需要医疗机构服务（11）每年体检（12）很少体检（13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或健康饮食习惯（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保：（1）居民医保（2）职工医保（3）省直医保（4）无医保4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生签订健