透析患者抗高血压的药物治疗

血液透析患者降压治疗探讨北京协和医院肾内科李明喜血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压透析高血压定义充分透析下，透析前MAP106mmHg(BP140/90mmHg)透析间期高血压透析中高血压(intradialytichypertension)血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者50%-75%有高血压K/DOQIguidelineonHTNAJKD43(5):S1-268,2004高血压在各种透析病人中的比例78.8781.02020406080100血透腹透百分比上海市医学会肾脏病分会2000年14家医院，1400例透析患者血压达标百分比(140/90mmHgor130/80mmHg)36%achievedpredialysisBPtargets,42%achievedpostdialysisBPtargetsandonly26%metbothstandards.avenportetal.KidneyInternational2008;73:759-754RoccoetalAJKD2002;39:146超过一半的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)透析患者死亡原因1995-1999(n=1453)感染其他恶性肿瘤不确定53%21%心血管10%5%11%心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因心脑血管疾病癌症终止透析其他51%30%16%3%1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病12003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-31.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中国血液净化杂志20032(9)高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险平均动脉压增加10mmHg心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.P=0.02P=0.05P=0.007血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压血透患者高血压治疗靶目标值？降低年死亡率/CVD血透患者抗高血压治疗目标值65岁以下血透患者的血压控制目标是透析前140/90mmHg，透析后130/80mmHg穿刺前至少5min坐位测量血压高血压140/90mmHg可以明显降低CVD发病率与死亡率此血压水平与透析中的低血压无相关性(K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients)65岁以上血透患者血压控制目标是透析前160/100mmHg，透析后140/90mmHg急性缺血性脑血管病患者应维持其血压在160/100mmHg左右降压治疗显著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡风险HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.29%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡风险降低(%)3020010血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044透前收缩压和死亡率A“U-shaped”relationshipbetweenBPandmortalitywasobserved,withexcessmortalityriskinpatientswiththelowestandwiththehighestlevelsofBPLutherJMKidnInt2008;73:667-668血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压ESRD患者发生高血压的机制容量负荷增加(MHD患者50%以上为容量依赖性高血压)肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃交感神经活性亢进血管内皮功能障碍促红细胞生成素(EPO)作用（应用EPO者30-70%发生HTN/HTN加重）甲状旁腺激素(PTH)分泌过多动脉顺应性降低NO及激肽减少心博出量增加透析对降压药物的清除血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压透析患者的血压控制严格控制水、盐摄入量控制水的摄入低钠摄入(每日摄入盐2-3克)透析间期体重的增长不超过1kg/d调整透析方案达到干体重降压药物治疗通过调整干体重控制血压正确评估干体重不仅无水肿，体内钠水降到了再低一点就会发生低血压透后患者坐位血压正常,但不会发生体位性低血压时的体重透后血压正常,直到下次透析前也无需服用降压药的体重增加超滤（细胞外液量扩张，容量负荷过多可能尚不足以引起水肿）延长透析时间（体重增加过多者）充分透析，每周透析3次以上透析患者抗高血压的药物治疗透析病人降压药物与非透析CKD患者类似除利尿剂外，其它种类药物都有效多药联合尽量选择不被透析清除的药物选择透析可清除的药物应在透中或透后追加剂量注意顺从性，是否依照医嘱服药推荐晚上给药降低夜间血压的波动减少早晨用降压药而造成的透析过程中的低血压ACEI或ARB降低患者体内收缩血管物质活性减少交感神经兴奋逆转左室肥厚降低脉波传导速率改善内皮功能减轻氧化应激，ESRD伴左室肥厚及轻中度心衰的患者高钾血症β-受体阻断剂适合于伴有心绞痛、心梗病史快速型心律失常的患者β受体阻断剂可引起心动过缓，掩盖糖尿病患者的低血糖症状等高钾血症、甘油三脂水平增高CCB改善心肌舒张功能、延缓左心室肥大发生延缓动脉粥样硬化，改善糖耐量，不影响血脂代谢适于伴有缺血性心脏病、心脏扩大患者非二氢吡啶类CCB不能用于严重左室功能不全、病窦综合征或II度以上房室传导阻滞的患者二氢吡啶类CCB有时可引起外周水肿、头痛、面部潮红CCB是血透患者中应用最广的降压药CCBsACEI-Blocker-BlockerLeypoldtJK48%24%21%MittalSK39%14%27%ZazgornikJ71%57%16%31%KidneyInt2002;61ClinNephrol1999;51ClinNephrol1997;48络活喜在透析高血压患者中进行的研究artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612研究作者为MatinTepel等，简称该研究为Teple研究该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例5期CKD接受常规血透治疗的高血压患者，随机给予络活喜10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月Tepel研究：患者基线特征络活喜(n=123)安慰剂(n=128)年龄(岁)6062男性n(%)78(63%)81(63%)BMI(kg/m2)25.426.1肾脏疾病n(%)糖尿病肾病19(15%)26(20%)肾脏硬化17(14%)26(20%)慢性肾小球肾炎39(32%)38(30%)多囊性肾病和间质性肾炎30(24%)20(16%)其他/未知18(15%)18(14%)维持血液透析时间(月)2823收缩压(mmHg)140141舒张压(mmHg)8080artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612Tepel研究：络活喜显著降低透析患者收缩压*P0.01vs.基线络活喜组透析患者收缩压显著降低达10mmHgartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612络活喜安慰剂收缩压降低(mmHg)1mmHg10mmHg*TepelM,etal.NephrolDialTransplant2008;23:3605-3612.Tepeltrial:氨氯地平显著降低总死亡率和心血管事件风险达47%AbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-70246104-12638-6522-297-150-20102030405060104-12638-6522-297-150-2最大浓度Cmax(ng/ml)(服药第一剂)半衰期T1/2(h)(服药最后一剂)氨氯地平药代动力学不受肾功能下降影响肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除氨氯地平不能被透析清除血液透析的肾衰患者使用氨氯地平无需调整剂量5.940.1201234567同期血药浓度同期透析液药物浓度氨氯地平药物浓度(ng/ml)•苯磺酸氨氯地平不能被透析清除的证据不仅来源于说明书，临床研究也明确证实了这点。这项研究中，血液透析的高血压患者服用苯磺酸氨氯地平5mg1次/日，共30天。第15天时同时测量氨氯地平的血药浓度和透析液药物浓度，发现透析液中的氨氯地平药物浓度仅为血药浓度的2.33%。研究得出结论：氨氯地平不能被透析清除。进行血液透析的肾衰患者使用氨氯地平无需调整剂量G.Kungys,etal.EurJclinPharmacol.2003;59:291-295病例苗XX（ID：C565028），女性，59岁原发病：慢性肾小球肾炎血透治疗开始日期：1993.10.25透前血压：135/88mmHg，脉搏：80次/min干体重：47kg透析前服用药物：络活喜1#Bid.倍他乐克25mgBid.碳酸钙3#tid.（餐中服）碳酸氢钠2#Bid.济脉欣3支/周蔗糖铁1支/1.5月血常规：WBC9.79X10，Hb125g/L肾全（透前）：K4.4mmol/L,Ca2.07mmol/L,P1.73mmol/L,Cr987ummol/L,BUN24.93mmol/L肾全（透后）：Cr259ummol/L,BUN4.64mmol/LKT/V1.65nPCR1.429NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatients.2005总结--透析患者高血压治疗流程血液透析高血压定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压透析中高血压定义透析过程中MAP较透前15mmHg大量超滤后透析第二或第三小时出现的高血压5%～15%的血液透析患者存在超滤抵抗的高血压发生机制容量负荷：透析患者干体重评估不准确，达到干体重困难心输出量增加肾素血管紧张素系统(RAS)交感神经系统(SNS)血管活性物质透析液中钠、钙浓度降压药物的清除促红细胞生成素(EPO)使用透析中高血压的处理血容量控制避免透析间期体重增加过多，延长超滤时间SNS及RAS阻滞剂长时缓慢透析、每日透析、夜间透析透析液调整避免高红细胞压积红细胞压积过高的患者应当减少EPO用量补救透析中抗高血压药物的清除Pharmacologicpropertiesofβ-bl