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第十五章胃肠疾病病人的护理第二节胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理胃的解剖胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域胃的解剖胃的副交感神经来自左、右迷走神经胃的运动神经包括交感神经和副交感神经迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。此外胃黏膜还有吸收某些物质的功能。胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500～2500ml。胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子，主细胞分泌胃蛋白酶与凝乳酶原，粘液细胞分泌碱性因子。十二指肠十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。胃十二指肠溃疡：是指发生在胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，是一种极为常见的疾病。病因病因胃酸分泌过多幽门螺杆菌（HP）感染胃粘膜屏障破坏其他因素胃酸激活了胃蛋白酶，产生了对胃黏膜的“自家消化”约90%以上的十二指肠溃疡病人与约70%的胃溃疡病人中检出HP，HP被清除后，胃十二指肠溃疡易被治愈，且复发率低非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、胆汁、乙醇均可破坏胃粘膜屏障工作高度紧张、精神受刺激、忧伤过度、遗传、吸烟等与发病有一定关系了解病人的一般情况，如年龄、性别、职业、饮食习惯、生活习惯、性格特征、用药情况等。护理评估护理评估了解病人上腹部疼痛的规律；有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张等；腹部压痛的部位、范围及程度；有无呕血与黑便；是否伴有电解质失衡和营养障碍。护理评估表现为餐后延迟痛（餐后3～4h）、饥饿痛或夜间痛。胃、十二指肠溃疡病的临床表现1十二指肠溃疡腹痛具有周期性发作的特点，多见于青壮年，秋冬季或冬春季好发。疼痛表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛，服用抗酸药物及进食能使疼痛缓解或停止。护理评估表现为进食后0.5～1h出现疼痛，持续1～2h消失。胃、十二指肠溃疡病的临床表现1胃溃疡易发生大出血、急性穿孔等并发症，约有5%的胃溃疡可能恶变。进食后疼痛不能缓解，有时反而加重，抗酸药物疗效不明显。护理评估胃、十二指肠溃疡疼痛的区别鉴别要点胃溃疡十二指肠溃疡性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛、胀痛或剧痛部位剑突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右发生时间餐后0.5~1h餐后3~4h,空腹时或夜间持续时间1~2h2~4h规律进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症2病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛很快波及全腹，常伴有恶心、呕吐。病人蜷曲姿态、表情痛苦、面色苍白、出冷汗，严重时脉搏细速、血压下降。全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔严重并发症护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症2胃、十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。主要表现为急性呕血及黑便，出血量大且速度快，甚至出现晕厥或休克症状。查体上腹部轻压痛，腹部稍胀，肠鸣音亢进。胃十二指肠溃疡大出血护理评估出血量达50~80ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血。如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象。根据临床表现可评估失血的程度：当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。护理评估护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症2病人主要表现为腹痛和反复呕吐，伴嗳气、恶心、呕吐，呕吐量大，不含胆汁。长期呕吐可致脱水、营养不良、低氯低钾性碱中毒。查体上腹部可见胃型和胃蠕动波，晃动上腹部可闻及“振水音”。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻护理评估心理—社会状况了解病人对疾病的认识程度；有何思想负担；家属对病人的关心和支持程度；家庭的经济承受能力。辅助检查护理评估内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位、大小，可取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查。1辅助检查护理评估X线检查X线钡餐检查在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形。2急性穿孔病人，腹部立位X线检查可见膈下新月形游离气体。辅助检查护理评估实验室检查急性穿孔病人血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。3大量出血后，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均呈进行性下降。辅助检查护理评估胃酸测定迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助。4成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。处理原则外科手术治疗方法穿孔缝合术胃大部切除术适用于胃或十二指肠溃疡急性穿孔适用于胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，目前已很少应用处理原则毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃空肠Roux-en-Y式吻合术胃大部切除术切除的范围是：胃远端2/3～3/4的胃组织，并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。处理原则毕Ⅰ式胃大部切除术即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。处理原则处理原则毕Ⅰ式胃大部切除术即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少。缺点：有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。处理原则毕Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。处理原则处理原则毕Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。处理原则胃空肠Roux-en-Y式吻合术是胃大部切除后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10~15cm空肠横断，远端与残胃吻合，距此吻合口以下45~60cm处，将空肠与空肠近侧断端吻合。此法可防止术后胆胰液进入残胃的优点，但临床使用较少。处理原则处理原则常见并发症的处理原则非手术治疗：包括禁食、胃肠减压、输液和营养支持、控制感染、应用抑酸药物等，生命体征稳定者予以半卧位。手术治疗：包括单纯穿孔缝合术、彻底性溃疡切除手术。胃十二指肠溃疡急性穿孔处理原则常见并发症的处理原则非手术治疗：包括镇静、卧床休息、补充血容量、禁食、留置胃管、经胃管注入止血药或行冷生理盐水灌洗、静滴抑酸药和止血药；在胃镜直视下，施行激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭止血等措施。手术治疗：行出血部位贯穿缝合术、胃大部切除术。胃十二指肠溃疡大出血处理原则常见并发症的处理原则非手术治疗：留置胃管行胃减压和引流；温生理盐水洗胃，减轻胃壁水肿；补充水、电解质，维持酸解平衡和营养。手术治疗：目的是解除梗阻，消除病因，首选胃大部切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻焦虑与溃疡反复发作、发生并发症及对手术担忧有关。营养失调与摄入不足、消化吸收障碍有关。潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或吻合口瘘、术后梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征等。急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关。护理措施术前护理术后护理健康指导术前护理心理护理1医护人员应态度和蔼，理解与关心病人的感受，认真倾听病人的诉说，讲解疾病治疗的有关知识及手术治疗必要性，解答病人的各种疑惑，树立病人治愈疾病的信心；使病人能积极配合疾病的治疗和护理。护理措施术前护理饮食护理2饮食宜少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物，如蛋、鱼、乳等，并添加富含维生素C的蔬菜和水果，主食以易消化食物为主，如稀饭、面条等。护理措施术前护理合并急性穿孔病人的护理3无休克者可取半坐卧位护理措施立即禁饮食持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限输液维持水、电解质平衡应用抗生素抗感染治疗严密观察病人血压、脉搏及腹部体征变化，并做好紧急手术的准备术前护理合并急性大出血病人的护理4病人取平卧位，呕血时头偏向一侧，必要时遵医嘱给镇静剂护理措施暂禁食，从胃管内注入冷生理盐水或去甲肾上腺素液、云南白药等建立静脉双通道，快速补液、输血、输入止血药。密切观察病人生命体征和神志变化，记录及判断呕血、便血量，注意有无口渴、四肢湿冷、尿少、血压下降等休克表现动态监测红细胞比容经治疗后出血仍在继续者，应立即手术术前护理合并瘢痕性幽门梗阻病人的护理5根据病情给予流质饮食或暂禁食，完全梗阻者行胃肠减压护理措施术前3日每晚用温生理盐水（300～500ml）洗胃，以减轻胃黏膜水肿和炎症纠正脱水、低钠、低氯、低钾、代谢性碱中毒、贫血和低蛋白血症体位与活动1病人回病房后，取平卧位，待血压平稳后取半卧位。术后护理护理措施鼓励病人早期活动以促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成。病情观察2术后护理护理措施术后每30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定，同时观察神志、尿量、腹部体征、伤口渗血渗液及引流液情况，准确记录24h出入量。引流管护理3胃十二指肠溃疡术后病人常留置胃管、腹腔引流管和尿管。术后护理护理措施术后妥善固定引流管，防止受压、扭曲、折叠和堵塞，保持引流通畅，观察记录引流液量、颜色和性状。禁食、输液护理4禁食期间应静脉补充液体，必要时输血、血浆、肠外营养支持，维持水、电解质平衡，改善病人营养状况，以利于切口愈合。术后护理护理措施饮食护理5病人术后肠蠕动恢复，肛门排气排便，可拔除胃管。术后护理护理措施拔除胃管当日可少量饮水，如无不适，第2日可进半量流质饮食，每次50～80ml；第3日进全量流质饮食，每次100～150ml；第4日进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。逐渐减少进餐次数并增加进餐量，逐步恢复到正常饮食。术后并发症护理6术后护理护理措施01术后出血02十二指肠残端破裂03吻合口破裂或吻合口瘘04术后梗阻05胃排空障碍06倾倒综合征护理措施表现：术后短期内持续从胃管内引流出大量鲜红色液，甚至呕血和黑便，系术后出血。01术后出血处理：严密观察病人血压、脉搏、呼吸、神志和尿量，配合医生处理。若非手术治疗不能有效止血，应积极完善术前准备。胃大部切除术后24小时内，可从胃管引出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超过300ml，以后量逐渐减少、色变淡。护理措施表现：突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征，白细胞计数升高，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。处理：立即进行手术。是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期严重并发症，多发生在毕Ⅱ式术后24～48h。02十二指肠残端破裂护理措施表现：高热、脉速、腹膜炎症状，腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体。处理：立即禁食、留置胃管行胃肠减压，应用抗生素和肠外营养支持，出现腹膜炎体征立即手术。是胃大部切除术后早期严重并发症之一，多发生在术后一周内。03吻合口破裂或吻合口瘘护理措施04术后梗阻输入袢梗阻输出袢梗阻吻合口梗阻根据梗阻部位护理措施输入袢梗阻急性完全梗阻慢性不完全性梗阻表现：上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，易发生肠绞窄。处理：应紧急手术处理。表现：进食后上腹胀痛和绞痛，随即突然喷射性呕吐，呕吐物为不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持等，若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。护理措施护理措施表现：上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。输出袢梗阻护理措施表现：进食后上腹部饱胀感和溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁。处理：经非手