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脊髓型颈椎病个案护理体验1中华护理学会危重病护理文凭课程个案研究护理脊髓型颈椎病患者后的体验学生：蔡丽月单位：福建省泉州市正骨医院日期：2013年3月20日脊髓型颈椎病个案护理体验2内容：1.前言P32．病例P43．发病机制及其处理P5-114．解释罗伊适应模式（RAM）P12-165.本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因P176．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367．讨论P36-378．总结P37-389．参考资料P38脊髓颈椎病个案护理体验331)前言20世纪70年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。脊髓颈椎病个案护理体验442)病例摘要患者孙自强，男，80岁，于双手麻木15年余，加重伴行走不稳2月余，2008年诊断“颈椎病”口服药物治疗，疗效一般。后逐渐出现双上肢麻木，无力，精细动作减退，下肢发沉，行走不稳，踩棉花感明显。腰腹部束带感，四肢麻木，以上肢为重。小便不畅加重，大便干燥。为进一步治疗到三院就诊。经检查以“脊髓型颈椎病”收住院。于3月18日在全麻下行颈椎前路C4－5ACDF手术治疗。手术顺利，全麻未清醒，自气管插管处接呼吸机辅助呼吸，参数为SIMV+SP潮气量450ml/次，F：15次/分，FiO245%PEEP4.9cmH2O。切口置引流管一根，引流通畅引出少许血性液体，颈部制动。于3月19日患者颈部切口渗血量多，急送手术室行伤口探查术，术毕平车返回ICU病房。全麻清醒，呼吸平稳，血气示PH7.44,PaO2180mmHg,PaCO235mmHg。予停止呼吸机，改为鼻导管氧气吸入2L/分。转普通骨科病房继续冶部。初步诊断：1、C3－7间盘突出，C4/5间盘突出，继发椎管狭窄。2、慢性心房颤动。3、2型糖尿病。4、高血压I期，高危。5、腔隙性脑梗死。6、前列腺增生。7、右侧腹股疝修补术后。既往史高血压病史55年，长期服药，血压控制在125/75mmHg，2型糖尿病25年，空腹血糖控制在6.6mmol/L之间。房颤10余年，体检时发现，无症状。2012年行右侧腹股沟疝修补术。腔隙性脑梗20余年，无症状及后遗症。否认肝炎、结核病史，否认精神疾病，否认其他手术、外伤、输血病史。预防接种不详。个人史生于北京，久居本地。无未疫区，疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史，无吸烟饮酒史和牧区，适龄结婚，家人体健。有家族性房颤史。脊髓颈椎病个案护理体验553)发病机制及其处理机制颈椎病，又称颈椎综合症，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织，由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群。发病机制：（1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。（3）外伤：在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。病人往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。（4）咽喉部炎症：当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时．因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现．或使病情加重。（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。（7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，往往容易产生颈椎病。（8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。病理生理在颈椎病情况下引起脊髓受压(或刺激)的病理机制主要有以下四种：1.先天性因素先天性因素主要指颈椎椎管发育性狭窄。从病因学角度来看，其是后述三者的病理解剖学基础。除非占位性病变体积过大(例如骨赘、肿瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型颈椎病发病率明显地较颈椎椎管狭窄者为低，即使出现症状，也多较轻微，且易于治愈。2.动力性因素动力性因素主要是指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前凸，以及其他有可能突向椎管、对脊髓致压，而又可因体位的改变而能够消失或减轻者。3.机械性因素机械性因素指骨质增生、骨刺形成及髓核脱出等，包括局部或蛛网膜下隙形成粘连无法还纳者。这些因素大多是在先天性及动力性因素基础上而对脊髓形成持续压迫。脊髓颈椎病个案护理体验664.血管因素脊髓血管及其血供量像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血供；其正常与异常状态的供血量可以相差20倍左右。如果某组血管遭受压迫或刺激时，则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成，以致减少或中断了对脊髓的血供。视缺血的部位不同，在其相应的支配区表现出各种脊髓缺血症状，严重者则有可能出现不可逆转的后果。在临床上具有代表性的脊髓缺血表现包括：脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫痪(以下肢为重)，沟动脉受压引起脊髓中央管前方缺血，出现上肢瘫痪(也可波及下肢)；软脊膜缺血，引起脊髓刺激症状；以及因大根动脉受阻所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素，实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。例如，在手术时仅仅摘除脱出的髓核，四肢瘫痪症状可迅速减轻甚至消失，而如此惊人的速度只能用血管因素来加以解释。因此，在临床上应充分估计血管因素的重要作用，此对手术时机的选择与判定亦具有重要意义。临床症状及分型描述：颈椎病是由颈椎间盘退变，进而骨质增生引起的具有多种临床表现而以颈部疼痛，不适为基本症状的一种病。中医治疗本病或跟据症状辨证施治或结合现代医学分型论治：颈椎病可分为五种类型：a、神经根型：神经根受到压迫刺激引起颈项肩背臂疼痛,神经分布的地方有烧灼样疼痛,有串麻感,上肢发沉,手指麻木，这是一种最常见的，发病人数最多的。占颈椎病的60%。b、椎动脉型：指椎动脉受到压迫或扭曲。造成脑部血液供应障碍。致使病人眩晕、恶心、呕吐耳鸣头疼视觉障碍等。患者常伴有动脉硬化。c、交感神经型：交感神经受到刺激，病人有心前区痛疼，心烦等感觉，或有手臂皮肤苍白出汗障碍等表现。d、脊髓型：是因为骨质增生特别严重，脊髓直接受压造成病人肢体麻木无力，疼湿感觉障碍，行动困难,走路时有踩棉花状的感觉.甚至瘫痪。e、混合型：同一病人兼有两种以上的表现。脊髓颈椎病个案护理体验77实验室和其它检查1、实验室检查：无相关资料。2、X线平片及动力性侧位片：通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等。正侧位片了解颈椎曲度和椎体错位情况。(1)椎管矢状径大多小于正常。按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多在1∶0.75以下；绝对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下。(2)梯形变：病程较短的病例，大多系因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。(3)骨刺形成：约80%左右的病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成，其矢状径可。(4)其他改变：某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合(以颈3～4为多)及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。为1～6mm或更长，一般以3～5mm者居多。3、CT、磁共振：对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况。4、TCD或椎动脉造影：以了解颈椎部位的血管病变情况。5、肌电图：了解颈丛神经受损情况6、其他：MCU（颈椎神经肌肉功能检测）系统，是国际上唯一可以客观量化评估患者的颈椎神经肌肉的控制能力、颈椎关节活动度、颈椎各运动方向肌耐力、疼痛指数、时间力量曲线和肌力图样等数据。本病的鉴别诊断：脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是运动神经元受侵犯的病症，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾患。(1)肌萎缩型脊髓侧索硬化症：本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上主要引起以上肢症状重于下肢的四肢性瘫痪。①首先起病速度，多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，且病情发展快。②感觉障碍，本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉；而在颈椎病患者，当引起脊髓受压出现运动障碍时，脊髓颈椎病个案护理体验88则均伴有感觉障碍症状与体征。③椎管矢状径：本病时多属正常，而脊髓型颈椎病患者则显示较明显的狭窄征。④脊髓造影：本病均属阴性，而颈椎病患者则有阳性所见。(2)原发性侧索硬化症：本病与前者相似，惟其运动神经元变性仅限于上运动神经元而不波及下运动神经元，较前者为少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱症状。如病变波及皮质延髓束时则可出现假性延髓性麻痹(假性球麻痹)征象。鉴别要领与前者一致。(3)进行性脊肌萎缩症：进行性脊肌萎缩症是指神经元变性限于脊髓前角细胞而不波及上运动神经元者。肌萎缩症先局限于一部分肌肉，渐而累及全身，表现为肌无力、肌萎缩及肌束颤动，强直征不明显。鉴别诊断要领亦与肌萎缩型脊髓侧索硬化症相似。(4)脊髓空洞症：治疗原则以非手术疗法为主，手术并发症发生率在2～10%之间，翻修术日益脊髓颈椎病个案护理体验99增多。1.非手术疗法：(1)急性期在神经肌肉运动控制障碍、深部肌肉功能降低的前提下，浅层肌肉为维持颈椎稳定而产生保护性痉挛，甚至因此产生软组织水肿，而产生局部疼痛、根性痛，或是神经血管功能障碍而产生眩晕。方法：推荐使用轻刺激治疗后颈椎制动的原则。如：腕踝针、轻刺激量手法、治疗后颈椎制动。(2)缓解期急性症状得到较大改善，表明外层肌肉痉挛、炎症水肿明显消退。这时，重新调整脊柱力学的平衡成为治疗的重点，以期达到，调整关节紊乱，消除肌肉筋膜炎症，减轻继发神经水肿、脑供血不足等病理改变，消除症状的目的。方法：以颈椎推拿（间歇牵抖法）、牵引为主，配合针灸、颈椎制动及药物改善微循环治疗。(3)康复期，以主动颈部功能锻炼为主，锻炼颈椎相关肌肉，提高神经肌肉控制能力，达到加强颈椎稳定性，减少复发的目标。配合使用对症治疗，解决患者日常疲劳、外伤、受寒等引起的症状方法：滚、拿捏、点揉、拔伸、屈伸旋转、搓、牵抖、拍打法风池、缺盆、肩井、天宗、曲池、小海、合谷等穴，颈肩背及患肢。2.手术疗法：适应症：（一）颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。（二）颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三）颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。（四）颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效