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前言【2017执业——消化系统串讲】【特别汇总】英文（30）+数据（20）+“征”（21）【专题串讲】癌症——9（含结直肠息肉）炎症——10VIP——3其他——6【冲刺强化训练】1.2017执业——消化系统特别汇总1-English（30）1.CA19-9，K-ras胰腺癌相关2.Curling溃疡大面积烧伤——溃疡3.Cushing溃疡中枢神经系统病变，如脑出血、脑外伤——溃疡4.Charcot三联征腹痛、发热、黄疸----肝外胆管结石合并胆道感染5.Reynolds五联征腹痛、发热、黄疸+休克和神经系统症状——急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）6.Grey-Turner征、Cullen征两侧胁腹部/脐周青紫——重症胰腺炎7.Rovsing征结肠充气实验——阑尾炎8.Krukenberg瘤胃癌腹膜种植转移至卵巢9.ADA腺苷脱氨酶----结核性腹水10.Courvoisier征胰头癌压迫胆总管下端，触及肿大的胆囊11.Dixon手术经腹直肠癌切除术——腹膜反折以上，距齿状线＞5cm12.Miles手术腹会阴联合直肠癌根治术——腹膜返折以下,距齿状线＜5cm13.Hartmann手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术——不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术14.Mirizzi综合征嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。15.Richter疝部分肠管壁被嵌顿，不引起完全性肠梗阻16.Littre疝小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿17.Goodsall规律于肛门中央划一横线，外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。方法适用于18.加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全19-22.加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似，多了一层McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝，复发率低23.Barrett食管食管下1/3段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌。24.Peutz-Jeghers综合征色素沉着息肉综合征（黑斑息肉病）——错构瘤25.Gardner综合征肠息肉病合并多发性骨瘤，与遗传有关，癌变倾向明显26.Calot三角胆囊管、肝总管与肝下缘27.Hartmann袋即胆囊壶腹——胆囊囊状扩张的颈部，常为结石聚集处28.Heister瓣胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,可防止胆囊管扭曲，调节胆汁流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。29.Vater壶腹胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹30.Oddi括约肌壶腹周围括约肌2017消化系统特别汇总2-数据（20）1.肝硬化腹水治疗螺内酯100mg：呋塞米40mg；利尿剂——每日使体重下降不超过0.5Kg2.急诊胃镜24～48h内3.内痔好发部位截石位3、7、11点4.急性胰腺炎（1）血清淀粉酶：6～12小时升高，48小时开始下降，持续3～5天。（2）尿淀粉酶12～14小时升高；持续1～2周。（3）血清脂肪酶：24～72小时后上升，持续7～10天，对就诊较晚者有诊断价值。5.胰腺炎预后不良血钙＜1.5mmol／L；血糖＞10mmol／L重症血钙＜2mmol／L；血糖＞11.2mmol／L6.胃癌的大小标准微小胃癌：≤0.5cm；小胃癌0.6～1.0cm7.肝癌的大小标准微小肝癌：≤2cm；小肝癌：＞2cm，≤5cm；大肝癌：＞5cm，≤10cm；巨大肝癌：＞10cm8.肝破裂——用手指或橡皮管阻断每次不超过30分钟；肝硬化等病理情况：15分钟。9.胃癌切除术胃壁的切线距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门3～4cm10.腹部损伤严密观察的指标①生命体征：脉率、呼吸和血压，每15～30分钟一次；②腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的改变，每30分钟一次；③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每30～60分钟一次。11.紧急输血的指征由平卧位变为坐位时血压下降（大于15～20mmHg）心率加快（大于l0次/分）；Hb＜70g/L,或血细胞比容＜25%12.胃癌切除范围3/4-4/513.消化性溃疡切除范围2/3-3/4，吻合口3cm14.血清腹水白蛋白梯度SAAG≥11——肝硬化门静脉高压性腹水＜11——结核性腹膜炎——渗出性腹水15.消化性溃疡术后胃出血的标准正常出血量为＜300ml/第一个24小时；超过此标准16.消化性溃疡的癌变率胃溃疡＜1%；十二指肠溃疡=017.HP与溃疡之间的关系【2017新】十二指肠溃疡患者95%以上HP阳性，胃溃疡患者HP阳性。HP阳性者1/6发展为溃疡18.胃癌的化疗指征①病理组织分化差；②癌灶面积＞5cm2；③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；④多发癌灶；⑤周围淋巴结有转移；⑥年龄低于40岁。19.残胃癌因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生。最常发生于术后10年以上。20.肝癌AFP诊断标准≥400μg/L2017执业——消化系统特别汇总3-“征”（21）1.半月征、涂抹征食管良性肿瘤（平滑肌瘤）2.漏斗状或鸟嘴状贲门失弛缓症（贲门痉挛）、乙状结肠扭转3.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损食管下段静脉曲张4.菊花样胃底静脉曲张5.B超——双边征急性胆囊炎6.鹅卵石、纵行裂隙样、鹅口样溃疡、节段性溃疡、线样征、跳跃征克罗恩病7.连续性、毛刺状、锯齿状、铅管状溃疡性结肠炎8.激惹征克罗恩病、肠结核9.环形、鼠咬状溃疡肠结核10.烧瓶口样溃疡阿米巴肠炎11.地图样溃疡细菌性痢疾12.杯口征肠套叠13.胃肠钡餐——反3字征胰头癌14.腹部X线：“结肠切割征”和“哨兵袢”胰腺炎的间接指征15.ERCP造影——主胰管末端呈鼠尾状截断。胆管、胰管均狭窄，呈“双管状”表现胰头癌16.“鱼肋骨刺”肠梗阻——空肠黏膜环状皱襞可显示17.碱性反流性胃炎三联征剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻18.倾倒综合征早期（低血容量）、晚期（低血糖）19.肛裂三联征肛裂、前哨痔、肛乳头肥大20.肝肾综合征（HRS）“三低一高”：自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。21.肝肺综合征（HPS）“三联征”：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。第一专题癌【执业·第一专题：癌】1.食管癌2.胃癌3.结肠癌4.直肠癌5.肝癌6.胰头癌7.胆管癌8.壶腹周围癌9.结、直肠息肉第一、食管癌一、病理——胸中段。早期隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；斑块型——最多见；糜烂型；乳头型。中晚期髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型（硬化型）E.腔内型早期食管癌局限于粘膜和粘膜下层，不伴淋巴结转移，包括1.原位癌2.粘膜内癌3.粘膜下癌二、临床表现早期——吞咽固体食物时不适感。包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛；B、食物通过缓慢，停滞感或异物感。中晚期——进行性咽下困难症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征压迫颈交感神经节4.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑转移三、诊断与鉴别诊断题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.影像学首选C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断浸润层次、向外扩展深度、周围淋巴结或邻近脏器转移；肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后E.超声内镜（EUS）鉴别诊断（1）返流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张食管吞钡X线：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。（3）食管憩室：吞咽时有咕噜声。（4）贲门失弛缓症①与精神因素有关。②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。（5）食管良性肿瘤——平滑肌瘤。食管X线吞钡：“半月状”压迹、涂抹征（2017新）。食管镜：表面黏膜光滑、正常（切勿活检致使黏膜破坏）。第二、胃癌一、早期胃癌----仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。1.微小胃癌：＜5mm。2.小胃癌：＜10mm。3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本未见癌组织。二、病理1.肉眼分型早期Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）进展期BorrmannⅠ型（结节型）BorrmannⅡ型（溃疡限局型）BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃组织学分型：1.普通型：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌。2.特殊类型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌。扩散与转移（1）淋巴结转移——主要。（2）直接浸润（3）血行转移——晚期。肝脏转移为多。（4）腹膜种植转移：女性胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。三、临床表现（1）早期——无特异性。（2）进展期——最常见：疼痛与体重减轻。四、诊断A.X线钡餐B.胃镜C.腹部B超D.螺旋CTE.正电子发射成像（PET）1.常用——A2.最有效——B3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况——C4.有助于诊断和术前临床分期——D5.判断淋巴结与远处转移病灶情况——EX线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。五、治疗1.手术——主导地位。胃癌根治性切除姑息性手术①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。②根治性胃大部切除或全胃切除。胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4-4／5胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。2.化疗适应证：①病理组织分化差；②癌灶面积＞5cm2；③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；④多发癌灶；⑤周围淋巴结有转移；⑥年龄低于40岁。溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）胶样型第三、结肠癌一、病理溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）胶样型结肠癌TNM分期应试版（TANG）肿瘤侵及T淋巴结N远处M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层1～3个≥4有TisT1T2T3T4N1N2M1二、临床表现排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。常见病理类型临床特点右半肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半浸润型——低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。三、诊断——以下情况列为高危人群。凡40岁以上，有：①Ⅰ级亲属结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便潜血（+）者；④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危险。在结肠癌诊断中的价值①粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；②X线气钡灌肠对比造影③血清癌胚抗原（CEA）术前诊断（2017新）和术后预后估计；④超声、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；⑤超声内镜判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移，有助于肿瘤分期；⑥纤维结肠镜确诊。四、治疗及预后——手术为主。肠道准备：A.术前12～24小时服用泻剂；B.术前一天服用甲硝唑。预后：TNM分期：Ⅰ期根治性手术5年生存率＞90%，Ⅳ期＜5%。第四、直肠癌（一）临床表现（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻。（4）晚期：侵犯前列腺——尿频、尿痛。（二）诊断在直肠癌诊断中的价值直肠指检简单而重要；大便潜血筛查；内镜确诊；腔内超声探查肿瘤浸润层次，