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胸外科手术的麻醉进展开胸后呼吸生理的改变•开胸侧肺萎陷•纵隔移位或纵隔摆动•反常呼吸与摆动气•通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压正压容易导致低氧和高碳酸血症开胸后对循环的影响•回心血流量减少（胸内负压吸引消失，大血管扭曲等）•手术直接对心脏及大血管的操作刺激•心律失常，心肌缺血，血压波动胸外科手术麻醉原则减轻纵隔摆动与反常呼吸保持PaO2和PaCO2于基本正常水平维持循环稳定有效双肺隔离，避免肺内物质扩散保持体温消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸1、纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、循环功能2、麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈、病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动3、反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比4、应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸保持PaO2和PaCO2于基本正常水平手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以10ml/kg为宜注意保持PaCO2生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布可增加每分钟的通气频率避免肺内物质的扩散凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散原则呼吸道内吸引时注意事项如麻醉偏浅,应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过25cmH2O吸引管外径不超过气管导管内径的1/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时维持循环稳定剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）保持体温剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者一般情况评估吸烟年龄超过60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素吸烟碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加气道易激性增加气道分泌物增加肺部并发症高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难体格检查一般状况：营养气管：受压、移位心脏：有无心脏扩大及心肌缺血肺功能其他：X线、支气管造影、CT、MRI简易心肺功能测定1、体力活动负荷试验测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为3MPH（3milesperhour），倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很大。2、吹火柴试验测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰。能者，说明FEV1正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。3、时间肺活量最深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患。4、屏气试验平静呼吸后屏气时间15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，提示心肺储备功能不足。5、登楼试验登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。动脉血气分析PaO2肺的氧合情况PaCO2肺的通气功能A-aDO2肺的换气功能麻醉前用药基本原则同其他大手术，注意以下特点：1、镇静镇痛药呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡。2、抗胆碱能药湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避免应用阿托品。3、对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。监测从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，严重病人延续至术后重症监测。常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳（PETCO2）。重危病人可酌情增加创伤性直接动脉压（ABP）、体温、中心静脉压（CVP）、尿量、心排血量（CO）、血球压积（HCT）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）呼吸功能和血气及术中食道超声监测等等。胸科手术麻醉时可出现以下问题：①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作防止患侧肺内容进入健侧肺控制呼吸减少肺组织损伤给手术创造好的条件单肺通气优点低氧血症低血压心律失常单肺通气的缺点禁忌证主动脉瘤的时候插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫理论上插入双腔管时误吸的可能性增大，因此，饱胃患者应谨慎使用双腔管肺隔离方法支气管堵塞导管单腔支气管导管双腔支气管导管过去，支气管阻塞和单腔支气管导管常被用于达到单肺隔离的目的，由于这种方不能从非通气侧肺除去分泌物，现今已较少应用这种技术。现在最常用双腔支气管导管（DLTs）的方法。导管有固定的弯曲度而无隆突钩，因此，既可避免气管的损伤，又降低了打折的可能。蓝色的支气管套囊容易被纤维支气管镜所辨认。右侧支气管套囊为圆环状，正好跨在右支气管上使导管开口对向上叶开口以避免右上叶阻塞。Robertshaw无隆突钩双腔管对插管困难的病人可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门;或应用纤支镜引导下插入单腔气管导管,然后再根据临床情况,选择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导管更换为双腔气管导管.交换导管中应保持高度警惕以避免支气管损伤导管类型的选择理论上宜选用非手术侧DLT，即在左剖胸选R-DLT，右剖胸选L-DLT。但鉴于安全性R-DLT远不如L-DLT，故多乐意选用后者，目前一般都赞同“宁左毋右”这一观点。肺隔离定位1．听诊2．纤维支气管镜定位：要确认导管的适当位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观察和听诊认为DLTs位置适宜时，用纤维支气管镜检查仍发现有20%-48%的位置有偏差。3．其它：吸痰管法、ETCO2观察法单肺通气时低氧血症的原因1.导管位置异常是单肺通气时低氧血症发生的主要原因。导管位置异常的发生率占总插管的36.1-48%，包括导管过浅、过深和扭曲。防治策略：正确选择导管和掌握正确插管方法，正确定位，术中保持气道通畅，及时吸净痰、血和气道内组织块等，体位改变或导管位置可疑时宜用纤支镜证实。建议单肺通气时发生低氧血症首先检查导管位置。2.分流单肺通气时由于未通气侧肺有血流而无通气，因而必然存在分流。侧卧后肺血流的重力性重分布，下肺通气时分流仅21-39%，加之肺有通气储备，并可提高吸氧浓度补偿，因而有分流并不一定有低氧血症。部分胸内疾病如肺疾病、胸内大肿瘤等术前在疾病发展过程中形成“分流适应”，术中单肺通气时发生低氧的可能性减低。肥胖和低肺容积病人、术侧病变较小病人较易因分流发生低氧血症。单肺通气过程中未通气侧肺缺氧性肺血管收缩可减少分流，但这种作用有限。吸入麻醉药抑制缺氧性肺血管收缩，静脉麻醉不影响缺氧性肺血管收缩。PaO2下降或低氧血症处理思路如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当导管位置是否正确麻醉机有无故障血流动力学状态是否稳定对支气管进行吸引清除分泌物再次检查导管的位置（纤支镜）在更改体位后双腔管移位并非罕见，故更改体位后应重新检查双腔支气管插管的位置是否正确。外科医师在台上可直接帮助调整位置。监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气道阻塞或因DLT位置不适宜低潮气量造成的气体交换不足。气道压在40cmH2O以下是可以被接受的。单肺通气时低氧血症的防治潮气量应接近双肺通气时的潮气量。此外，要调整呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持40mmHg左右为宜，(一般要使呼吸频率较双肺通气时增加20%左右)，不要过度通气，因其可抑制上侧肺的HPV。开胸后为避免血流比例异常以及低氧性肺血管收缩（HypoxicPulmonaryVasoconstriction，HPV）采取的措施：①嘱术者尽量将术肺压缩，以减少V/Q不均造成静脉血掺杂增加。②在不影响手术操作的情况下每30分钟膨肺一次，以防长时间肺压缩导致术后肺不张。注意膨肺时过度加压CO2排出过多造成的低CO2综合征及低血压。③关胸前证实萎陷肺泡充分膨胀，闭胸后胸腔引流接水封瓶，加压膨肺至胸腔内无气泡排出，水柱随呼吸而上下波动，恢复胸腔负压。提高吸入氧浓度当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高到1.0可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。非通气侧肺用CPAP（5-10cmH2O）联合通气侧肺用PEEP(5～10cmH2O),这是最有效的提升PaO2的方法非通气侧肺用10cmH2O的持续气道内正压(CPAP10)，它包括了在正压下持续氧气吹入以保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善。在正压通气下氧气过度充气到非通气侧肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是继发于不张肺泡的开放。在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉以限制到无通气肺的血流。当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。高频喷射通气（HFV）用于OLV。通气侧肺进行HFV，由于气道压力低，血管阻力下降，可增强非通气侧肺HPV。但单侧肺应用HFV的时间延长可并发高碳酸血症。另一种方法是健侧肺加IPPV，患侧肺用HFV，这样有利于PaO2稳定及CO2排出。综上所述，在单肺通气期间，为预防低氧血症的发生，可归纳为以下几点：(1)单肺通气期间，以吸入纯氧为佳，其益处远远超过其危害。(2)在保证循环系统稳定的前提下，潮气量应与双肺通气时相近，同时也应注意避免发生高碳酸血症和低氧血症。(3)应保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，如此不至于产生因下侧肺内压和气道压在通气时过高所致的肺血管受压，血流量减少。(4)如果一旦发生低氧血症，可采用下侧肺PEEP5cmH2O，如果缺氧状态得不到改善，可经常吹上侧肺、或上侧肺施以CPAP。(5)在行肺切除手术时，应尽早结扎肺动脉。(6)应尽量避免使用全身性血管活性药，除非有特殊情况。(7)应经常做动脉血气分析，以策安全老年患者肺切除的麻醉管理老年肺癌患者选择手术治疗的理由①研究显示早期肺癌是致死性疾病,即便年龄超过80岁,其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其它原因②新辅助化疗和放疗治疗下,对局部进展的非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证;③肺癌在老年患者往往较年轻者在肺癌的分期上更早,鳞癌(生长慢,但潜在转移)的发病率高,较少发生结节样疾病;④近期研究报告随着围术期治疗的进步,老年患者肺切除后心肺并发症的发生率在可接受范围内.老年患者肺切除术中麻醉医生的任务提供安全,无痛,舒适的手术条件老年患者心血管功能改变的特点心脏储备功能的下降(如压力传感器的敏感性下降,心脏对儿茶酚胺的反应下降,心脏脂肪浸润,纤维化,淀粉质样变致使心脏传导异常,外周血管阻抗增加)术中循环功能的维护术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力三者之间的关系。。胸科手术中循环管理的难点在于：胸科手术中心泵功能、血容量、血管的张力变化大，监