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.颈部淋巴结分区2015.02.25何子朋.颈部淋巴结分区的历史沿革1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域,各区之间的分界是手术或者临床体检时可以鉴别的体表标志。AAO-HNS1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbin’s分区法。1997年AJCC提出颈部淋巴结分区法。1999年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像学分区方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹准则”，在三维方向上描述了选择性颈部照射的靶体积。1999年wijers等简化了鹿特丹准则，大大节约了靶区勾画的时间。2000年Gregoire等发表了“布鲁塞尔准则”，认为将Ⅱ区分为Ⅱa和Ⅱb，将V区分为Va和Vb，有其临床意义。2003年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相应CTV勾画的共同准则。2004年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则。。。。。。。.•AAO-HNS(美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院)1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbin’s分区法。将颈淋巴结分为六区。•AJCC（美国癌症联合委员会，AmericanJointCommitteeonCancer）1997年在其基础上提出了新的分区方法，补充上了Ⅶ区（上纵隔淋巴结）。应用较多颈部淋巴结分区.•提出Ⅶ区以来，有学者认为上纵隔淋巴结在颈部以外区域，不属于颈淋巴结组。但上纵隔淋巴结与甲状腺癌、下咽癌、颈段食管癌的转移有密切关系，因此，目前学术界广泛采用Ⅶ区法。•浅表器官超声检查指南建议采用美国癌症联合会（AJCC）Ⅶ区分区法.重要肌肉标志.重要肌肉标志..Ⅰ区(levelⅠ)包括颏下区及颌下区淋巴结，由二腹肌前腹与后腹围绕，上界为下颌骨，下界为舌骨。分布着大约1～14枚淋巴结,收纳颏、唇、颊、口底部、舌前、腭、舌下腺和颌下腺的淋巴液。Ⅰ区以二腹肌为界分两部分,内下方为IA区（颏下区）无临床重要性,外上方为IB区（颌下区）口腔肿瘤转移区。Ⅰ区(levelⅠ).Ⅱ区(levelⅡ)为颈内静脉淋巴结上区,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。该区淋巴结常是喉癌转移首发部位,在临床中具有重要的参考价值。Ⅱ区以副神经为界分两部分,其前下方为ⅡA区（为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域）,后上方为ⅡB区（鼻咽癌转移处）。从影像学角度,建议采用颈内静脉后缘作为ⅡA和ⅡB的分界。Ⅱ区(levelⅡ).Ⅲ区(levelⅢ)为颈内静脉淋巴结中区,上界为舌骨水平，下界为环状软骨下缘（肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处）,前后界与Ⅱ区相同。Ⅲ区(levelⅢ).Ⅳ区(levelⅣ)为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与Ⅱ区同,上界为III区的下界，下界为锁骨上水平。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共同构成颈内静脉淋巴结链,收纳腮腺、颌下、颏下、咽后壁及颈前淋巴结的淋巴液,因此是颈廓清术中的重点区域。Ⅳ区(levelⅣ).Ⅴ区(levelⅤ)颈后三角淋巴结，包括枕后三角区及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。Ⅴ区：1、分为上中下三区，分别对应于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区平面；2、以肩胛舌骨肌下腹为界,上方为ⅤA区（副神经淋巴结）,下方为ⅤB区（锁骨上淋巴结-食管癌和胃癌转移处）。Ⅴ区(levelⅤ).Ⅵ区(levelⅥ)为颈前区淋巴结。两侧界为颈动脉鞘内侧缘,上界为舌骨,下界为胸骨上切迹。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。此区是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅵ区(levelⅥ).Ⅶ区为上纵隔淋巴结。界限：两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。Ⅶ区与甲状腺癌、下咽癌、颈段食管癌的转移有密切关系。Ⅶ区(levelⅦ).AJCC分区法•Ⅰ区：包括颏下和下颌下淋巴结，由二腹肌前腹与后腹围绕，上界为下颌骨，下界为舌骨。•Ⅱ区：包括颈内静脉上组淋巴结，上界为颅底，下界为舌骨。•Ⅲ区：包括颈内静脉中组淋巴结，上界为舌骨，下界为环状软骨下缘。•Ⅳ区：包括颈内静脉下组淋巴结，上界为环状软骨，下界为锁骨。•Ⅴ区：颈后三角淋巴结，后界斜方肌前缘，前界胸锁乳突肌后缘，下界锁骨，可分为上中下三区，分别对应于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区平面。•Ⅵ区：为颈前区淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁淋巴结，上界舌骨，下界胸骨上切迹，两侧界为颈动脉鞘内侧缘。•Ⅶ区：为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。.AJCC分区法....乳腺的淋巴引流.乳房外侧转移途径经胸大肌外侧缘淋巴管---同侧腋窝淋巴结---锁骨下淋巴结---锁骨上淋巴结---胸导管（左）或右淋巴导管---静脉血流乳房内侧转移途径肋间淋巴管---胸骨旁淋巴结---锁骨上淋巴结---如上途径---静脉对侧乳房转移途径皮下广泛吻合的浅淋巴管网---引流至对侧乳房下行转移途径与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通---肝脏四个主要输出途径.乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。两个次要输出途径.乳腺淋巴引流50%--75%腋窝25%-50%胸骨旁乳房交通肝门、膈下.乳房的淋巴输出途径.THANKYOU