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中医儿科学第二十四单元麻疹【概述】一、概念麻疹是感受麻疹时邪（麻疹病毒）引起的急性、出疹性、传染病。临床以发热，咳嗽，鼻塞流涕，眼泪汪汪，口腔两颊近臼齿处粘膜出现麻疹粘膜斑，周身皮肤按序泛发麻粒样大小的红色斑丘疹，疹退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑为特征。二、发病季节及年龄本病一年四季都有发生，但好发于冬、春二季，且常引起流行。发病年龄以6个月至5岁为多。三、证候分类与预后麻疹的的病程，一般分为初热期、见形期、收没期三期。若属顺证预后良好。但年幼体弱，正气不足，或护理不当，再感外邪或感染邪毒较重，正不胜邪，麻毒不能顺利外透，引起逆证、险证而危及生命。本病患病后一般可获得终身免疫。【病因病机】一、主要病因麻疹的病因为外感麻毒时邪。病变部位主要在肺脾二经。本病在发生发展的过程中往往有顺证与逆证的不同。顺证指人体正气强盛，正邪交争，正气可以抗邪外出，疾病向愈。逆证指正不敌邪，邪毒深重，发生变证。二、顺证病机麻毒时邪经口鼻而入，首先犯肺，邪侵肺卫，表卫失和，肺气失宣，而见发热、咳嗽、喷嚏、流涕、眼泪汪汪等，此为初热期。继之邪毒由肺及脾，肺胃热盛，与气血相搏，正气抗邪，托毒外达，从肌肤透发，而见高热、出疹，此为出疹期。疹随热出，毒随疹泄，疹点透齐后，热退疹回。但麻为阳毒，易伤阴液，热去津伤，而见皮肤脱屑，舌红少津等，此为收没期。三、逆证病机若麻毒炽盛，正气不支，无力托毒于外，或复感新邪，化火内陷入里，便产生逆证。脏腑之伤，惟肺尤甚，邪毒闭肺，肺气郁闭，可见咳喘痰鸣，形成邪毒闭肺证。肺胃邪毒炽盛，化热化火，循经上攻咽喉，而见喉肿声嘶，形成热毒攻喉证。邪毒不能外达，内陷心肝，蒙闭清窍，引动肝风，而见神昏抽搐，形成邪陷心肝证。【临床诊断】1．易感儿，在流行季节，有麻疹接触史。潜伏期大多6~18天。2.疾病初热期，发热，喷嚏，鼻塞流涕，咳嗽，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊粘膜近臼齿处可见麻疹粘膜斑；发热经过3~4天后，进入见形期，热盛疹出，皮疹按序透发，约3~4天出齐。典型皮疹自耳后发际及颈部开始，自上而下，蔓延全身，最后达于手足心。疹点透齐后身热渐平，皮疹渐退，是为收没期，皮肤留下糠麸样脱屑和色素沉着斑。麻疹深重者，常可在病程中合并邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝等危重变证。3.麻疹皮疹呈暗红色斑丘疹，但皮疹与皮疹之间皮肤颜色正常。邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒内陷者，可见皮疹骤没，或疹稀色淡。4．实验室检查：血象可见WBC总数正常或减少，N及L几乎相等非典型麻疹患者，E增多。应用荧光标记的特异抗体。检测患儿鼻咽分泌物或尿沉渣涂片的麻疹病毒抗原，有助于早期诊断。【辨证论治】一、辨顺逆1.顺证：起病时患儿身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而气不促，3~4天后热势上扬，精神尚可，开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后急速蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部及手心、足心均见疹点，疹点色泽红活分布均匀，无其他合并证候。疹点均在三天内透发完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复。2.逆证：出疹期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热咳剧，痰声辘辘，呼吸气急，甚则鼻扇胸高，口唇青紫，这是热毒闭肺，并发肺炎喘嗽的证候；若伴见咽红肿痛，呛咳气急，声音嘶哑，咳如犬吠，是为邪毒攻喉；若神昏谵语，惊厥抽风，是热毒内陷心肝。二、治疗原则本病以清凉透疹为基本法则，以“麻不厌透”、“麻喜清凉”为原则。麻疹的治疗以透疹达邪，清凉解毒为要。顺证有宣透、清解、养阴之序，一般初热期以宣肺透疹为主，见形期以清热解毒，佐以透疹，收没期以甘寒养阴清热为主。但注意透发防耗伤津液，清解勿过于寒凉，养阴忌滋腻留邪。若是已成逆证，治疗以透疹、解毒、扶正为基本原则。麻毒闭肺者，宜宣肺化痰解毒；热毒攻喉者，宜利咽下痰解毒；邪陷心肝者，宜平肝熄风开窍；出现心阳虚衰之险证时，当急予温阳扶正固脱。三、证治分类顺证1.邪犯肺卫证（初热期）证候：发热，微恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，眼睑红赤，泪水汪汪，倦怠思睡，发热2~3天，口腔两颊黏膜红赤，贴近臼齿处可见麻疹黏膜斑（细小白色疹点，周围红晕，累累如麻，由少增多），小便短黄，或大便稀溏，舌苔薄白或微黄，脉浮数。本期从开始发热至疹点出现，为期约3天。治法：辛凉透表，清宣肺卫。方药：宣毒发表汤加减。常用药：升麻解肌透疹而解毒，葛根解肌透疹并生津，荆芥、防风、薄荷疏风解表以助透疹，连翘清热解毒，前胡、牛蒡子、甘草、桔梗宣肺利咽止咳。2.邪入肺胃证（见形期）证候：壮热持续，起伏如潮，谓之“潮热”，每潮一次，疹随外出，口渴引饮，目赤眵多，咳嗽加剧，烦躁或嗜睡。疹点先从耳后发际开始，继而头面、颈部、胸腹、最后手心、足底、鼻准部都见疹点即为出齐。疹点初期细小而稀少，渐次加密，疹色鲜红后暗，稍见凸起，触之碍手，压之褪色。大便于结，小便短少，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。本期从疹点开始出现至疹点透齐，为期约3天。治法：清凉解毒，透疹达邪。方药：清解透标汤加减。常用药：金银花、连翘、桑叶、菊花清凉解毒；西河柳、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹；升麻清胃解毒透疹。3．阴津耗伤（收没期）证候：疹点出齐后，发热渐退，咳嗽渐减，声音稍哑，疹点依次渐回，皮肤呈糠麸状脱屑，并有色素沉着，胃纳增加，精神好转，舌质红少津，苔薄净，脉细软或细数。治法：养阴益气，清解余邪。方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺胃津液为主，扁豆、甘草清养胃气，桑叶清透余热。逆证1．邪毒闭肺证候：高热不退，面色青灰，烦躁不安，咳嗽气促，鼻翼煽动，喉间痰鸣，口唇发绀，大便秘结，小便短赤，皮疹稠密，疹点紫暗，舌质红赤，苔黄腻，脉数有力。治法：宣肺开闭，清热解毒。方药：麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄宣肺平喘，石膏清泄肺胃之热以生津，二药相互为用，既能宣肺，又能泄热。杏仁协助麻黄以止咳平喘，甘草与化痰止咳药配伍有润肺止咳作用。2.热毒攻喉证证候：咽喉肿痛，声音嘶哑，或咳声重浊，声如犬吠，甚则吸气困难，胸高胁陷，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利咽消肿。方药：清咽下痰汤加减。常用玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺气而利咽喉，金银花、板蓝根清热解毒，葶苈子泻痰行水、清利咽喉，全瓜蒌、浙贝母化痰散结，马兜铃清肺降气，荆芥疏邪透疹。3.邪陷心肝证证候：高热不退，烦躁谵语，皮肤疹点密集成片，遍及周身，色泽紫暗，甚则神昏抽搐，舌红绛，苔黄起刺，脉数有力。治法：平肝息火，清心开窍。方药：羚角钩藤加减。常用羚羊角粉（冲服）、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风，茯神安神定志，竹茹、浙贝母化痰清心，鲜生地、白芍、甘草柔肝养筋。【其他治法】外治疗法1．芫荽子（或新鲜茎叶）适量，加鲜葱、米酒同煎取汁。乘热置于罩内熏蒸，然后擦洗全身，再覆被取汗。用于麻疹透发不畅者。2．麻黄、芫荽、浮萍各15g，黄酒60mL，加水适量煮沸。让水蒸气满布室内，再用热毛巾沾药液，敷头面、胸背。也可用西河柳30s，荆芥穗、樱桃叶各15g，煎汤熏洗。均用于麻疹透发不畅者。【预防及调护】一、预防1.按计划接种麻疹减毒活疫苗。2.麻疹流行期间，未患过麻疹的小儿尽量不去公共场所或流行区域，减少感染机会。3.易感儿接触传染源后，应隔离观察21天。4.一旦与麻疹患者接触，应立即隔离观察，一般对接触者隔离观察14天，已经免疫接种者观察4周。二、护理1.卧室空气要流通，但须避免直接吹风受寒和过强阳光刺激。2.口腔、鼻孔、眼睛、皮肤要保持清洁。3.注意补足水分，多吃清淡、容易消化的食物，饮食以流质或半流质为宜，忌食油腻、辛辣厚昧食物。谢谢！