痛风性关节炎及护理

痛风性关节炎及护理骨一科概述痛风（gout）是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引致组织损伤的一组疾病。以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形，以及在病程后期出现肾尿酸结石和痛风性肾实质病变为临床特点。病因与发病机制1.高尿酸血症的形成。人体尿酸主要来源于两个方面：(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。2.痛风的发生各种影响因素：1.性别因素：男人比女人易患痛风，男女发病比例为20：1。而且，女性患痛风几乎都是在绝经以后，这可能与卵巢功能的变化及性激素分泌的改变有一定的关系。2.年龄因素：年龄大的人比年轻的人易患痛风，发病年龄约为45岁左右。3.体重因素：肥胖的中年男性易患痛风，尤其是不爱运动、进食肉类蛋白质较多、营养过剩的人比营养一般的人易患痛风。4.职业因素：企事业干部、教师、私营企业主等社会应酬较多和脑力劳动者易患痛风。5.饮食因素：进食高嘌呤饮食过多的人易患痛风，贪食肉类的人比素食的人易患痛风。6.饮酒因素：酗酒的人较不饮酒的人易患痛风。临床表现无症状期血尿酸持续性或波动性增高急性关节炎期①多在午夜和清晨突然起病，剧痛。数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧踇趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。②秋水仙碱治疗后，关节炎症可迅速缓解；③发热；④初次发作常呈自限性，一般经1~2天或数周自然缓解，缓解时局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现；⑤可以伴有高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；⑥关节滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸结晶盐。确诊本病的依据症状痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形以及周围组织的纤维化和变性肾脏病变①痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾炎；②尿酸性尿路结石辅助检查1.血、尿酸测定正常男性2.4~6.4mg/dL，女性为1.6~5.0mg/dL；当男性7mg/d、绝经前女性5.8mg/dL可确定为高尿酸血症。2.滑囊液或痛风石内容物检查急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。3.其他检查X线检查、关节镜等治疗要点治疗原则：控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。一般治疗调节饮食，控制总热摄入；限制饮酒和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入；每天饮水2000ml以上增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类等；避免各种诱发因素和积极治疗相关疾病的。高尿酸血症的治疗①使用排尿酸药，适合肾功能良好者。常用药物有苯溴马隆、丙磺舒。②使用抑制尿酸生成的药物，适用于尿酸生成过多和不适合使用排尿酸药物者。常用药物为别嘌呤醇。③使用碱性药物是尿酸不易在尿中积聚形成结晶。发作间歇期和慢性期处理治疗目的是使血尿酸维持正常水平。①促进尿酸排泄药；②抑制尿酸合成药；③其他：保护肾功能，关节体疗，剔除较大痛风石。急性痛风性关节炎期的治疗①秋水仙碱：为治疗痛风急性发作的特效药。一般服药后6~12h症状减轻，48h内90%患者症状缓解。越早应用效果越好。②非甾体抗炎药（NSAID）：效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48h也可应用，症状消退后减量；③糖皮质激素：上诉两类药无效或禁忌时用护理【护理诊断】1.疼痛关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关2.躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关3.知识缺乏缺乏与通风有关的饮食知识【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动注意休息，避免劳累。急性关节炎期，患者常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放之家支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。2.局部皮肤护理应注意患处皮肤的护理，维持患部清洁，避免摩擦、损伤，防止溃疡的发生。可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷。（二）饮食护理1.严格忌酒乙醇对痛风的影响比膳食严重的多，特别是在饥饿后同时大量饮酒和进食高蛋白高嘌呤食物，常可引起痛风性关节炎的急性发作。不和浓茶、咖啡等饮料。2.限制总热量热量应限制在5020~6276KJ/d；蛋白质控制在1g/(kg·d)，碳水化合物占总热量的50%~60%。3.注意食物成分①限制高嘌呤性食物：动物内脏（肝、肠、肾、脑）、海产（鲍鱼、蟹、龙虾等）、贝壳食物、肉类、黄豆食物、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。②增加碱性食物的摄入，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、各类蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。4.多饮水使每日尿量保持在2000ml以上，促进尿酸排泄，预防尿路结石的发生。分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150~1000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料食物选择Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类•急性期禁吃禁吃少吃自由选择•慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择•高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择（三）病情观察观察病人的疼痛情况了解发病时有无诱发因素观察有无痛风石体征观察患者的提问变化，有无发热等定期监测血、尿尿酸水平（四）用药护理a.秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，一般口服，但常有胃肠道反应。若患者以开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但可产生严重不良反应，如肝损害、骨髓抑制、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡。用药时需慎重，必须严密观察。一旦出现不良反应，应及时停药。静脉用药外漏可造成组织坏死。治疗无效者，不可再重复用药。b.使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者，可有皮疹、发热胃肠道反应的不良反应。使用期间嘱患者多饮水，口服碳酸氢钠等碱性药。c.使用糖皮质激素，密切注意有无症状的“反跳”现象，若同时服用秋水仙碱，可预防症状“反跳”。d.使用别嘌呤醇者除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜减半量应用。e.应用非甾体抗炎药时，注意有无活动性消化性溃疡或消化道出血发生。（五）心理护理向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。健康教育•知识宣教痛风症为不能治愈的疾病需要告诉患者疾病的发生机制，预防和治疗方法，时使患者能积极主动配合治疗，达到最佳治疗效果。•饮食指导严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。•避免诱发因素尽量避免各种诱发因素，如酗酒、创伤、外科手术、受寒、服用某些药物（噻嗪类利尿药、水杨酸类药物以及降尿酸药物使用之初等），避免过度疲劳，精神紧张感染等。•运动指导①运动后疼痛超过1~2小时，应暂时停止此项运动；②使用大肌群，如能用肩部负重不用手提，能用手臂者不要用手指；③交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作；④经常改变姿势，保持受累关节舒适，如有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动；⑤穿鞋药舒适，勿使关节损伤•自我观察病情严格遵医嘱服药，注意药物的不良反应，平时用手触摸耳轮及手足关节处，检查是否产生痛风石。定期复查血尿酸，门诊随访。