临床营养健康教育

第六章营养健康教育第一节概述2008年4月26日在首届全国“临床营养与护理论坛”上，黎介寿院士指出:我国住院患者的营养支持严重滞后，营养不良的比例达到40%～50%，我国每年有住院患者5000万，而接受营养支持的仅有160万，约占3.1%。中华医学会肠内肠外营养分会近年来开展研究结果显示：我国无论三甲医院还是中小医院，存在营养风险、需要制定营养支持计划的患者在30%以上，然而在这部分患者中，仅有32.8%的患者接受了营养支持。这说明我国居民对科学的饮食营养知识和临床营养支持所知甚少，不能在日常或患病治疗过程中采用合理的营养方式。对此主要的解决方法就是对患者及家属开展营养健康教育。患者营养健康教育（nutritionalhealtheducation）是医院健康教育的一项重要内容，与营养支持和治疗相辅相成，有利于帮助患者掌握疾病的相关知识，建立对待疾病的正确态度，对促进疾病康复、预防疾病或并发症具有重要的意义。1.概念患者营养健康教育是指营养工作人员通过有计划、有组织、有系统的营养卫生知识教育活动，促进个体或群体自愿采取有利于健康的饮食行为，消除或减少与营养相关的危险因素，降低营养相关疾病的发病率、伤残率及死亡率，奠定疾病康复的知识基础，提高生活质量，并对教育结果做出评价。2.目的患者营养健康教育的目的是使个体或群体了解营养与疾病（尤其是慢性非传染性疾病）的关系、基本的营养治疗方法，纠正不良饮食行为，促进疾病康复，最终要达到预防营养相关疾病和并发症的目的。3.分类按照教育对象的不同，临床的营养健康教育可分为两种：①以个体患者为中心：是针对患者及其家属实施的营养健康教育活动，目的是使其掌握一定的营养卫生三知识以及与其疾病康复相关的自我保健技能，促进康复；②以群体为对象：是针对亚健康状态人群或一般患者实施的营养健康教育活动，目的是普及营养健康知识，预防或及早发现疾病，提高自我保健意识，维护与促进健康。4.意义在实际工作中，对患者的营养健康教育贯穿于整个医疗、护理、营养治疗及康复过程中，是营养治疗工作的重要组成部分。但营养健康教育又具有特殊的意义：①符合现代医学模式“防重于治”的思想转换；②能指导患者及其家属学习和掌握基本的营养卫生知识和保健技能，不仅有利于临床治疗，还可以帮助患者在出院后自觉建立良好的饮食行为方式；③有利于患者及其家属对疾病的了解，有助于消除其不良心理反应，使其易于配合临床治疗；④有利于融洽医患关系，能够提高患者及其家属对医护人员的信任感和依从性。第二节营养健康教育的内容由于医院规模及人员素质的不同，以及疾病种类、患者状态的不同，教育的内容也不尽相同，以下几点是营养工作人员在对患者进行营养健康教育时重点开展的内容。一、疾病与营养的关系1.健康教育的内容在临床工作中，对新入院的患者要根据其患病种类、特征开展有针对性的营养健康教育。首先要让其明白自己日常的饮食习惯对于疾病发生发展的影响，明白自己都有哪些有利于健康或不利于健康的饮食习惯，在患病状态下该如何调整自己的生活方式，比如喜欢高糖、高盐、高脂膳食的糖尿病患者应知晓自己的饮食习惯是罹患糖尿病的危险因素，对疾病的控制也不利，应该改变饮食习惯。其次是要让患者知晓在疾病治疗过程中可能会出现的饮食影响与要求，比如胃全切术后的饮食应少食多餐，选择精细食物，并降低淀粉摄入的比例，防止倾倒综合征的发生，这都与一般的日常饮食规律差别巨大，需要专门对患者和家属进行教育。再者，要对患者和家属的心理状况予以关注，使其能正确合理对待饮食营养，不同经历和心理特征的人会有不同的表现，既有可能过分担忧病情而不敢正常摄食，也有可能放纵无忌，不安要求规律摄食，这都需要医务人员有针对性地开展教育工作。2.常用的健康教育的理论模式①“知-信-行”模式的应用行为转变理论的“知-信-行”模式的基本含义是通过知识的宣传普及，可以使教育对象树立正确的观念和信心，从而自觉地改变自己的行为方式，采纳良好的生活习惯。这一模式比较适合用于对临床患者宣传普及相应的疾病状态与营养之间的关系。比如与营养关系非常密切的糖尿病，2010年我国专家起草了《中国糖尿病医学营养治疗指南》，为我国更好地开展糖尿病饮食教育提供了依据，然而不管是怎样的营养或饮食治疗，通过糖尿病教育让患者学会自我管理才是达到治疗目的的重要保证。因此，首先要让患者明白糖尿病发生的基本机制与影响，认识到糖尿病是一种以糖代谢紊乱为起因的全身代谢紊乱疾病，这样才能主动地学习和接受科学的饮食营养知识，改变自己的饮食行为。②健康信念模式健康信念模式的核心思想是要让教育对象感知到不合理的行为方式对自己身心造成的危害，当这种感知足够强烈时就会主动改变自己的行为，维护自己的健康，当然这种感知会受到很多外界因素的影响和制约。这一模式在临床营养健康教育中比较适合用于针对性地对患者的特殊营养和饮食要求开展的教育工作。比如初次确诊为高血压的患者，应把高盐饮食的危害与低盐饮食的必要性对患者及家属进行详细的宣传教育，并根据其个人和家庭的基本情况判断其遵从医嘱的可能性，尤其是对家属，应使其明白一般人的日常膳食的食盐摄入量对患者的危害，从而使其能够日常不厌其烦地采取低盐饮食或为患者单独烹调食物。此外，对于那些依从性或自控能力较差的患者，应在健康信念模式的指导下，找到影响其行为的主要因素，从而能够做到有的放矢，帮助其改变自己的饮食习惯。3.健康教育的形式健康教育的形式多种多样，然而每一种都有其优缺点，不同的健康教育方式适合于不同的对象与教育内容。根据实际情况采用不同的教育方式，可起到扬长避短、事半功陪的效果。①对于与营养关系没有直接强烈联系的常见病、多发病，比较适合采用大众的信息传播方式，如发放宣传材料、健康知识墙报或宣传栏、口头提醒注意等方式进行健康教育。现在的很多医院在不同的科室里都会放置一些健康教育的宣传材料，让患者和家属随意取阅，医院的一些墙面也会有健康知识的宣传海报或展板。这是一种比较常见的做法，但在一些医院这种做法还处在自发的初级状态，还没有达到理想的宣教效果。不管是宣传材料还是墙报海报，其优点是方便、便宜，持续时间长，内容丰富，但其缺点是无法保证受众的参与性和接受度。对于营养健康教育而言，首先在内容上医院的各科室应重点介绍本科室常见病、多发病的营养和饮食要求；第二宣传材料应与环境相配合，比如书面宣传材料除本科室发放外，应在家属自主食物加工区也放置一些，墙面的宣传放在患者经常休息活动的区域；第三，知识的呈现应简单明了、通俗易懂，比如可以将饮食禁忌变成顺口溜或儿歌的形式，使患者易记易用。②对于那些与营养关系密切的疾病，可采用小组讨论、同伴教育、专题讲座、个体咨询等方式开展。这些方式可满足相关患者对营养知识的深入需求，比如化疗时的癌症病人往往会有胃肠道反应，恶心呕吐，采用小组讨论或同伴教育的方式，即能够使患者获取相关的营养和饮食知识，又能够获得别人的安慰与支持，从而增强信心，能够勇敢地面对化疗带来的饮食痛苦。二、患者的饮食自我管理大多数患者入院后的自理能力尚可，不需要特别的营养支持疗法，但是这并不意味着饮食对患者的治疗与康复无关紧要，反而适当的饮食可以有效地帮助患者恢复，提高其生命质量。除医务人员和营养师有针对性地对患者提出饮食要求外，患者的自我管理往往更为关键和重要。这就要求患者能够做到了解自己的饮食禁忌，并且能够对自己的营养状况进行评价。患者入院后，为使患者能够配合临床的治疗和康复工作，医护人员都会给患者和家属交代一些注意事项，其中应包括饮食营养要求。1.饮食的宜忌每一种疾病都会对饮食和营养造成一些影响，有些食物有利于疾病的治疗与康复，而有些食物会干扰，所以患者和家属应该需要了解相关的饮食禁忌。有关这方面的知识在后续的临床营养各章节中陆续呈现，本章不赘述。2.营养状况的自我评估对入院患者进行营养状况评估是临床营养工作的重要内容，能够及时发现患者的营养状况，及时采取针对性的营养治疗方式，提高其身体生理机能，为疾病的治疗提供帮助。但对于大多数的慢性病而言，疾病的治疗和康复过程漫长，尤其患者的大多数康复时间会在家里度过，因此患者和家属非常有必要掌握简单的营养状况自我评价方法。受限于患者的医学专业知识缺乏和家庭设施的不足，患者的营养状况自我评估应遵循“简单、方便、有效”的原则进行。评估方法可采用微型营养评价法（详见第五章），只需将表格发给患者，并对患者进行简单的讲解即可。还可给患者及家属宣讲一些营养不良的症状和体征，使其能够及时发现问题。第三节健康教育的效果评价效果评价就是根据患者认知和行为的改变情况评估健康教育活动取得的效果，它是实现健康教育目的的关键。营养健康教育是否能对患者产生良好的效果，在于患者及家属对科学营养知识的掌握和运用情况，因此要保证健康教育要达到预期目的就要系统地对患者和家属进行效果评价。效果评价常用方案有两种：即自身比较和对照比较，但在临床工作中受限于伦理学的基本原则，临床营养治疗过程中常采用自身对照。根据效果评价的内容可分为近期、中期、远期效果评价。一、近期效果评价近期效果评价主要针对知识、观念、态度的变化进行评价，因此适用于临床营养治疗过程。在患者入院后，要经过一系列的健康教育活动，对其进行营养知识的宣传教育，评价可在这些活动完成后，通过正式的营养知识调查问卷和非正式的查房询问来评价患者对自身疾病状态下营养饮食要求的掌握情况，观察其态度，判断其对饮食要求的依从性，及时发现问题，针对性地进行再教育。二、中期效果评价中期效果评价主要针对行为的改变进行评价，适用于临床治疗的恢复阶段，尤其是慢性病或手术的康复阶段。这一阶段的患者受到的疾病威胁在减小，饮食行为容易放松要求，从而影响其身体康复。在患者临近出院或在家康复期间，通过正式的营养饮食行为调查，判断其饮食行为是否符合康复要求，促进患者的身心康复。三、远期效果评价远期效果评价主要针对健康教育在患者出院后的持续作用效应，适用于患者康复后的日常生活。处在这个阶段的患者要么解除了疾病的威胁，要么开始重新适应新的生活方式，而饮食行为也开始从临床治疗过程中的应急状态开始转变为一般的日常生活方式，此时是否能够继续采用合理的饮食行为将会对疾病的控制与身心健康产生重要影响。但远期效果评价持续时间长、人力耗费较大，与临床治疗工作距离较远，因此这种评价一般只在病人定期复查时进行。当然，远期效果评价对于开展临床的营养科研观察是很好的评价指标。常用的评价方式有电话随访、家庭访视等。第四节临床营养健康教育方法健康教育的方法多种多样，其理论与具体的工作方式都已经是非常成熟。临床营养健康教育方法不脱于健康教育学的基本方法，只是受临床工作的特点影响，具有自己的工作特色，并且随着社会和科技的发展，也开始出现新的动向和发展。一、开展临床营养健康教育的原则患者营养健康教育的实施应遵循科学性、思想性、趣味性、保护性的原则。1.科学性目前营养学的发展与医学的整体一样日新月异，新的营养学理论和知识也在不断出现，这就要求我们的医务人员要不断地学习，与本医院的营养科紧密联系，及时更新健康教育的内容，保证宣教内容的科学性。2.思想性营养学的内容纷繁复杂，并与多种医学学科关联，没有接受过系统医学教育的人容易陷入以偏概全、只见树木不见森林的局部视角，更为注重个别的营养知识或中医药养生的片面措施，因此，临床营养健康教育不仅要普及营养学知识，更要注重“整体、全面、平衡”的营养学基本理念，以国家或营养学会的指导文件，如《中国居民膳食指南》、《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南》等为标准，配合传统中医“天人合一”“扶本固正”“过犹不及”等思想，使患者能够科学地看待营养学。3.趣味性营养学的各种理论和营养素摄入量虽然明确而科学，但对一般的患者和家属来说过于枯燥与抽象，不能把这些科学知识方便地应用于日常生活。因此要求营养健康教育的内容表达要通俗易懂，尽量简单明了，朗朗上口，以实物来呈现营养的摄入标准。比如对糖尿病患者开展“食物交换份法”的宣传时，最好用图片或模型的形式来展现相关食物及摄入量。4.保护性开展临床营养健康教育，宣传的内容和目标效果要有明确的规范，最