镇痛镇静典型病例分析

厚德精业求实创新镇痛镇静典型病例分享四川大学华西医院重症医学科王波厚德精业求实创新重症医学科机械通气患者镇静的目的保障患者安全降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生PublishedonlineJanuary29,2010.lancet厚德精业求实创新重症医学科患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天”入院。Case1厚德精业求实创新重症医学科病史入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5℃，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。厚德精业求实创新重症医学科病史入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHg酸碱度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O。厚德精业求实创新重症医学科处理呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静……厚德精业求实创新重症医学科镇痛镇静？指征流程药物厚德精业求实创新重症医学科指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)•病人舒适或达到目标了吗？•排除或纠正可逆转的原因•每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应•非药物治疗•改善环境•使用疼痛评分来评估疼痛•设定镇痛目标•血液动力学不稳定：•芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min•血液动力学稳定：•吗啡：2-5mgIVPq5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn•急性躁动•咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min•直至控制躁动•镇静进行中•氯羟安定：1-4mgIVPq10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标•使用镇静评分来评估躁动和焦虑•设定镇静目标•异丙酚≥3天？•除神外手术病人•换药为氯羟安定•谵妄评分评估谵妄•设定谵妄控制目标•氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr•IVP给药每2小时一次•考虑持续输注阿片类药物或镇静剂•氯羟安定低速泵入,IVP负荷剂量•苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%•是•否•是•是镇痛镇静流程图厚德精业求实创新重症医学科药物选择镇痛：吗啡？芬太尼？镇静：力月西？异丙酚？氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分压63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。厚德精业求实创新重症医学科对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)厚德精业求实创新重症医学科负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，FiO280%，SO298%，Vt490ml补液复苏后Bp100/68mmHg，心率80次/分厚德精业求实创新重症医学科•ARDS•气胸•胸腔闭式引流•氧合指数67,PCO256mmHg•加深镇静：RAMSAY5分•高频通气失败•常规通气：R37—44次/分,•PI26cmH2O，Vt240---270ml•PEEP12cmH2O•PpLAT38cmH2O厚德精业求实创新重症医学科BP83/40mmHg，窦性心率151—164次/分小时尿量25—30ml，四肢凉。血乳酸:4.2mmol/L•需要液体复苏，氧合压力增大•如何解决低氧？厚德精业求实创新重症医学科低氧！低氧！•CHEST2010;137(6):1437–1448•氧合指数67,•PCO256mmHg•PpLAT38cmH2O•气胸•高频通气失败•PEEP12cmH2O厚德精业求实创新重症医学科•CHEST2010;137(6):1437–1448•氧合指数67,•PCO256mmHg•PpLAT38cmH2O•气胸•高频通气失败•PEEP12cmH2O厚德精业求实创新重症医学科低氧的非机械通气策略•咪达唑仑7mg/hr，•芬太尼60ug/hr•哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr泵•容量控制通气R25次/分•VT250ml，FiO2100%•PEEP11cmH2O•PLAT33cmH2O•氧合指数6781厚德精业求实创新重症医学科镇痛镇静目的良好的镇痛镇静增加人机协调减少氧耗改善低氧的重要措施厚德精业求实创新重症医学科机械通气患者镇静的目的降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血PublishedonlineJanuary29,2010.lancet厚德精业求实创新重症医学科辅助治疗胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善其他支持及对因治疗厚德精业求实创新重症医学科控制性降温良好镇痛镇静保护脑及其他重要脏器----降低氧耗其他还能做什么？厚德精业求实创新重症医学科其他治疗搜查病原学调整抗感染营养支持维持内环境稳定……厚德精业求实创新重症医学科病情好转医生：病的时候什么感觉？病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰……患者：不记得！厚德精业求实创新重症医学科镇静镇痛目的保障患者的安全保护重要脏器“休眠“状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为恢复器官功能赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响不留下痛苦的记忆重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)厚德精业求实创新重症医学科对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！厚德精业求实创新重症医学科患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113mmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉—颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。厚德精业求实创新重症医学科查体：有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸机支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。厚德精业求实创新重症医学科治疗良好的目标血压控制---与血管外科医生一起设定目标血压镇痛镇静抑酸预防性应用抗生素抗凝治疗厚德精业求实创新重症医学科焦点---血压？186/91mmHg硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔8mg/Hr泵入原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY35或6要镇静，先镇痛！厚德精业求实创新重症医学科支架部分堵塞破口，循环控制要求高术前术后真腔假腔厚德精业求实创新重症医学科丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr厚德精业求实创新重症医学科其他措施机械通气胸腔穿刺引流氧合指数改善至180mmHg肝肾功能良好厚德精业求实创新重症医学科脱机？厚德精业求实创新重症医学科丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr厚德精业求实创新重症医学科后续治疗患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。营养支持020406080100120140160180200123456789收缩压舒张压平均动脉压治疗过程中血压情况厚德精业求实创新重症医学科是否存在过度镇静与延迟镇静？厚德精业求实创新重症医学科避免过度镇静与延迟镇静早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用——滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒厚德精业求实创新重症医学科丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hr•SBT筛查：•氧合指数190•SBT厚德精业求实创新重症医学科脱机后处理患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。厚德精业求实创新重症医学科对策恢复睡眠节律床旁异丙酚滴定氟哌啶醇抗谵妄治疗低钾血症慎用厚德精业求实创新重症医学科个体化镇痛镇静方案是否需要镇痛镇静？镇痛镇静的目标是什么？不同疾病、不同时期目标不一选用何种药物？每日唤醒厚德精业求实创新重症医学科四要素!!!厚德精业求实创新重症医学科