高血压个案护理查房

一例高血压患者护理查房概念•高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。在未服药的情况下，成年人（年龄18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。可分为原发性和继发性两大类。其中90%以上原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病，另10%以下仅为某种疾病的一种表现，为继发性高血压。流行病学•不同国家、地区、种族之间有差别•工业化国家较发展中国家高•美国黑人是白人的2倍•随着年龄的增加而增加4我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%)中国心血管报告2007中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)我国高血压现状：三高三低三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》7血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90中国高血压防治指南2009基层版病因肥胖•体重指数：(BMI,bodymassindex)BMI=Kg/m2正常BMI24超重BMI=24-28肥胖BMI28超肥胖BMI30•肥胖引起血压增高的机制为:1.血容量及心排血量的增加2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高胰岛素抵抗•必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退，其是2型糖尿病和高血压的共同的病理基础•多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引起的，其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强发病机制•交感神经系统活性增强•肾性水钠潴留•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•细胞膜离子转运异常•胰岛素抵抗12高血压的诊断与评估要点•非同日三次测量血压，收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，初步诊断为高血压；•根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危、极高危；•按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。中国高血压防治指南2009基层版排除继发性高血压•常见继发性高血压–肾脏病–肾动脉狭窄–原发性醛固酮增多症–嗜铬细胞瘤–大动脉疾病–睡眠呼吸暂停综合征–药物引起的高血压13中国高血压防治指南2009基层版临床表现▬症状、体征常见症状:头晕、头痛、疲劳、心悸、耳鸣等，但并不一定与血压水平成正比，可因过度疲劳、激动或紧张、失眠等加剧。休息后多可缓解。体征：血压升高，主动脉瓣第二音亢进。随病情进展，可有心、脑肾等靶器官受损征象。继发性高血压可能体征：腹部包块：多囊肾嗜铬细胞瘤股动脉搏动延迟或缺如上肢血压大于下肢：主动脉缩窄向心性肥胖多毛：库兴综合征（皮质醇增多症）临床表现-高血压急症和亚急症高血压急症(hypertensiveemergencies)：指原发性或继发性高血压的病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，一般超过180/120mmHg，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。需1小时内将血压降至适当水平高血压亚急症（hypertensiveurgencies）：血压显著升高但不伴靶器官损害。病人可以有血压明显升高引起的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。两者鉴别唯一标准是有无新近发生的、急性、进行性的严重靶器官损害临床表现-并发症脑血管并发症：最常见.包括出血性或缺血性脑卒中、高血压脑病心脏并发症：高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病肾脏并发症：高血压肾病、慢性肾衰竭其他：眼底改变及视力视野异常、鼻出血、主动脉夹层实验室检查•常规项目:尿常规血糖血脂肾功能尿酸心电图发现相关的危险因素和靶器官损害•特殊检查：动态血压颈动脉内膜中层厚度血浆肾素活性高血压患者危险因素Ⅰ用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1～3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmolL（220mgdl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女性＜65岁Ⅱ影响预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高高血压患者心血管危险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为极高危人群高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念高血压非药物治疗（生活方式干预）减少钠盐摄入规律运动戒烟限制饮酒高血压非药物治疗控制体重合理饮食心理平衡非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。中国高血压防治指南2009基层版血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90•在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。•如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险药物治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压2010中国高血压防治指南直接PTCA的优点–利尿剂–β受体阻滞剂–钙拮抗剂（CCB）–ACEI–ARB–α受体阻滞剂一线降压药物药物分类常用药物不良反应观察与护理ACEI卡托普利（开博通）贝那普利（洛丁新）刺激性干咳低血压血压咳嗽的性质ARB缬沙坦(代文）氯沙坦（科素亚）低血压血压受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）卡维地洛（枢衡）心动过缓支气管痉挛液体潴留低血压心率＜50次/分停药避免用于哮喘、慢阻肺患者反跳现象CCB硝苯地平（心痛定）氨氯地平（络活喜）踝部水肿低血压心动过缓血压停药应逐渐减量与β受体阻滞剂合用，注意负性作用。利尿剂呋噻米（速尿)氢氯噻嗪（双克）电解质紊乱影响脂质代谢早晨给药监测出入量、电解质各种降压药的强适应症（JNC-7）强适应症利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●规范血压的测量方法评估测量设备•1、水银柱血压计应每年检测，有计量检测合格证在效期内•2、检查水银柱液面是否在0mmHg，袖带是否有漏气。•3、应使用标准大小的袖带气囊（长度应包裹臂围的80﹪，宽度为其40﹪）。过窄和太短的袖带气囊-血压偏高，太长和太宽的袖带气囊-血压偏低。评估病人及病情•1、评估病人的病情，既往血压水平•2、评估肢体活动度，有无功能障碍、穿刺置管等•3、解释目的及配合方法•4、病人安静，休息30分钟动脉符号对准肱动脉位置高血压病患者的自我管理电子血压计有上臂式，腕式和指式三种血压计类型，上臂式血压计准确性好。1、选择质量可靠的电子血压计，进行校准2、教会患者及家属自测血压的方法3、掌握测量频率。4、建立血压日记，记录血压曲线图牢记药物治疗原则•严格遵医嘱服药•避免随意自主的换药•长期服药平稳降压•个体化治疗•注意药物的不良反应平衡膳食•平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%规律的运动锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率=170–年龄。高血压病人最适宜的运动:散步1小时规律的运动锻炼运动注意事项勿过量或太强太累，循序渐进增加活动量注意周围环境气候：夏天避免中午时间；冬天保暖，防风穿着舒适吸汗的衣服选择安全场所：如公园、学校进行运动时，勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2小时规律的运动锻炼•此类患者不宜进行运动心血管病急性期，如急性心肌梗死早期，不稳定性心绞痛等严重心脑血管疾病未得到有效控制，如收缩压大于180mmHg以上等合并其它心血管病疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、心肌炎等糖尿病伴眼底出血和视网膜剥离、明显的蛋白尿、严重坏疽、空腹血糖大于16.8mmol/L、酮症酸中毒、经常出现低血糖症状等情况者运动可诱发或加重的其它躯体疾病，如肺部疾病，肌肉骨关节疾病等谢谢！