第三章-水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

作者：吴国豪单位：复旦大学附属中山医院第34章水、电解质及酸碱平衡紊乱第三章目录第一节概述第二节水、钠代谢紊乱第三节钾代谢紊乱第四节镁及钙磷代谢紊乱第五节酸碱平衡失调重点难点熟悉了解掌握水、钠、钾代谢紊乱的临床表现，诊断方法和治疗方式酸碱平衡失调的临床表现，诊断方法和治疗方式水、钠、钾代谢紊乱，酸碱平衡失调的发病原因及病理生理基础镁及钙、磷代谢紊乱的临床表现，诊断方法和治疗方式外科学（第9版）概述第一节外科学（第9版）体液的电解质成分细胞外液主要阳离子是Na+，其次是K+、Ca2+、Mg2+细胞外液主要阴离子是Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-和有机酸及蛋白质细胞内液主要阳离子是K+，其次是Na+、Ca2+、Mg2+细胞内液主要阴离子是HPO42-和蛋白质，其次是HCO3-、Cl-、SO42-等外科学（第9版）细胞内、外液的交换外科学（第9版）渗透压及内环境稳定渗透压是水从低渗溶液穿过半透膜进入高渗溶液时产生的压力，血浆渗透压280310mOsm/L，主要由晶体渗透压构成，胶体渗透压仅占1.5mOsm/L左右内环境稳定是细胞维持正常生理功能的必要条件，也是机体维持正常生命活动的必要条件内环境稳定有赖于各器官功能状态的稳定、机体各种调节机制的正常以及血液的纽带作用，如发生改变，会对细胞代谢和物质运输产生严重影响外科学（第9版）水的平衡与调节水的来源有饮水、食物水和代谢水，机体排出水途径有消化道、肾脏、皮肤和肺。体液容量及渗透压稳定通过神经-内分泌系统调节，当渗透压变化时可影响抗利尿激素分泌机体水分不足或摄入较多食盐时，细胞外液渗透压增高，刺激渗透压感受器产生口渴感觉，机体会主动饮水以补充水外科学（第9版）水的平衡与调节高渗透压促进抗利尿激素分泌，增加肾远曲小管和集合管对水重吸收，减少水排出。此外，高渗透压抑制醛固酮分泌，降低Na+重吸收并增加Na+的排泄，以降低细胞外液渗透压体内水过多时，细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌抑制，肾远曲小管和集合管对水重吸收减弱，排出体内多余水分低渗透压促进醛固酮分泌，加强肾小管对Na+的重吸收，减少Na+的排出，使已降低的细胞外液渗透压回升至正常外科学（第9版）水、钠代谢紊乱第二节脱水脱水：是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群脱水常伴有血钠和渗透压的变化，根据其伴有的血钠和渗透压变化，脱水分为低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水外科学（第9版）低渗性脱水特征：细胞外液减少合并低血钠，Na+丢失失水，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L病因：大量消化液丢失；第三间隙液体集聚：如腹膜炎、胸膜炎、腹水、肠梗阻等；长期连续应用排钠利尿剂；大量出汗、大面积烧伤等均可导致经皮肤丢失体液和Na+临床表现：常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等；严重时可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、呼吸困难和昏迷等症状外科学（第9版）低渗性脱水诊断：有体液丢失病史和临床表现可初步诊断尿比重1.010，尿Na+和Cl-明显减少血钠浓度135mmol/L红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高外科学（第9版）低渗性脱水治疗：首先应积极处理致病原因静脉输注含盐溶液或高渗盐水以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量，输注高渗盐水时应严格控制滴速(100～150ml/h)，再根据病情及血钠浓度调整治疗方案重度缺钠出现休克者应先补足血容量以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液、白蛋白及血浆等胶体溶液外科学（第9版）临床表现：细胞外脱水体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水外科学（第9版）高渗性脱水特征：细胞外液减少合并高血钠，失水Na+丢失，血Na+150mmol/L，血渗透压310mOsm/L病因摄入水分不足：如食管癌致吞咽困难、危重病人给水不足水丧失过多：如高热、大量出汗、甲状腺功能亢进及大面积烧伤，呕吐、腹泻及消化道引流等中枢性或尿崩症：经肾排出大量低渗性尿液；使用大量脱水剂或葡萄糖等高渗溶液过度通气可经呼吸道黏膜丢失不含电解质的水分外科学（第9版）高渗性脱水临床表现：常见症状有口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进。严重时可出现心动过速，体温上升，血压下降，躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡等外科学（第9版）高渗性脱水诊断：病史和临床表现有助于诊断尿比重和尿渗透压增高血钠浓度150mmol/L或血浆渗透压310mOsm/L红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高外科学（第9版）高渗性脱水治疗：积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常，若有液体持续丢失应予以持续性补充首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克能进食者可以口服，无法口服可静脉输注5%葡萄糖溶液纠正高渗性脱水速度不宜过快，以免快速扩容导致脑水肿高渗性脱水者体内总体钠是减少的，故在纠正脱水过程中，应适当补充钠外科学（第9版）临床表现：细胞内脱水口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液血浆细胞内液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑脱水热晚/重：醛固酮↑高渗性脱水CNS功能障碍（脑出血）外科学（第9版）等渗性脱水特征：细胞外液减少而血钠正常，水钠成比例丢失，血钠浓度及血渗透压在正常范围内病因：消化液急性丧失：如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等；体液丧失：如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等；大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等临床表现：常见症状有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。体征包括：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。若短期内体液丧失量大则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足症状，严重者有休克表现外科学（第9版）等渗性脱水诊断：消化液或其他体液大量丧失的病史和临床表现有助于诊断血清Na+、Cl-等无明显降低，尿比重增高红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均明显增高治疗：积极治疗原发病，消除病因后容易纠正脱水，已有脉搏细速和血压下降等血容量不足表现者，需静脉快速输注液体以恢复其血容量乳酸钠与复方氯化钠混合液和碳酸氢钠与等渗盐水混合液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂纠正缺水后应注意补钾，预防低钾血症的发生外科学（第9版）不同类型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或丢失过多体液丢失而单纯补水水和钠等比例丢失而未予补充发病机制细胞外液高渗，细胞内液丢失为主细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液等渗，细胞内、外液均有丢失主要表现和影响口渴，尿少，脱水热，脑细胞脱水脱水体征，休克，脑细胞水肿口渴，尿少，脱水体征，休克血清钠（mmol/L）＞150＜130130～150尿氯化钠有减少或无减少治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充低渗盐水外科学（第9版）水中毒和水肿定义：水中毒是指水潴留使体液量明显增多；水肿是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集病因水中毒最常发生于肾功能不全病人：大量饮水或静脉输入不含盐或含盐量少的液体过多过快全身性水肿多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎、肝脏疾病，也见于营养不良和某些内分泌疾病局限性水肿常见于器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞等情况外科学（第9版）水中毒和水肿临床表现：急性水中毒常见症状有头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷；慢性水中毒症状有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，体重明显增加，皮肤苍白而湿润诊断：实验室检查提示红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压亦降低，提示细胞内、外液量均增加。皮下水肿是水肿重要的临床特征，皮肤肿胀、弹性差，用手指按压时可出现凹陷，称为凹陷性水肿外科学（第9版）水中毒和水肿治疗：积极治疗原发病，肾功能衰竭、心功能衰竭病人应严格限制水摄入轻度水中毒者只要停止或限制水摄入，水中毒即可解除重症者需用利尿剂以促进水排出，静脉快速滴注20%甘露醇或25%山梨醇200ml，可减轻脑细胞水肿，增加水排出也可静脉注射呋塞米等强利尿剂，以促进体内水排出外科学（第9版）钾代谢紊乱第三节低钾血症定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L，称为低钾血症病因消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等从消化道途径丧失大量钾长期应用利尿剂或急性肾衰竭多尿期，盐皮质激素过多使肾排出钾过多长期输液或肠外营养时钾补充不足大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者钾进入细胞内外科学（第9版）低钾血症临床表现：最早表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，还可有腱反射减退或消失等，有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现，心脏表现为窦性心动过速、传导阻滞，典型心电图改变为早期ST段压低，T波降低、增宽或倒置，随后QT间期延长和U波，严重者P波增高、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤外科学（第9版）低钾血症诊断：明确病史和临床表现，血钾浓度3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查可作为辅助性诊断手段治疗：处理造成低钾血症的病因，较易纠正低钾血症轻度低钾血症者以口服氯化钾为佳静脉补钾量根据血钾浓度而定，每天40～80mmol不等静脉输液中钾浓度不宜超过40mmol/L静脉补钾过快、过量，血清钾浓度短期内快速增高将有致命的危险休克病人应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/h后再静脉补钾外科学（第9版）高钾血症定义：血清钾浓度5.5mmol/L，称为高钾血症病因钾摄入过多（口服含钾药物或静脉输入过多钾，大量输入保存期较久的库血等）钾排出障碍（急、慢性肾衰竭，应用保钾利尿剂等）细胞内钾的移出（溶血、组织损伤、酸中毒等）外科学（第9版）高钾血症临床表现：高钾血症时肌肉轻度震颤，手足感觉异常，肢体软弱无力，腱反射减退或消失，甚至出现延缓性麻痹窦性心动过缓、传导阻滞，快速性心律失常，严重时可出现室颤或心脏骤停心电图表现为T波高而尖，Q-T间期缩短，QRS波增宽伴幅度下降，P波波幅下降并逐渐消失外科学（第9版）低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系外科学（第9版）高钾血症诊断：明确病史和临床表现，血钾浓度5.5mmol/L有诊断意义，心电图检查可作为辅助性诊断治疗：去除病因，立即停用一切含钾药物或溶液10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后缓慢静脉注射5%NaHCO3溶液250ml静脉滴注10%葡萄糖溶液中加入胰岛素后静脉滴注肾功能正常者可用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，以促进排钾严重高钾血症病人可采用血液透析，可快速降低血钾外科学（第9版）镁及钙磷代谢紊乱第四节低镁血症定义：血清镁浓度低于0.75mmol/L，称为低镁血症病因长期禁食、厌食或长时间肠外营养而没有补充镁严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘以及短肠综合征等造成镁丢失应用利尿剂或某些肾脏疾病导致经肾排出镁增多而重吸收减少高钙血症可使肾小管对镁及磷酸盐重吸收减少酮症酸中毒、甲状腺功能亢进以及严重甲状旁腺功能减退均使肾小管对镁重吸收减少外科学（第9版）低镁血症临床表现低镁时有眩晕，共济失调，手足徐动症，肌无力和肌萎缩心律失常，心电图表现包括P-R间期和Q-T间期延长缺血性心脏病，充血性心力衰竭及冠状动脉性心脏病发生率均高于正常外科学（第9版）低镁血症诊断：血清镁浓度0.75mmol/L治疗：首先应积极处理造成低镁血症的病因轻度无症状低镁血症可通过口服补充镁剂加以纠正症状明显的低镁血症或严重低镁血症者应静脉补充镁，临床上一般可用25%硫酸镁5～10ml加入5%葡萄糖溶液中缓慢滴注纠正低镁血症同时，应纠正低血钙、低血钾、低血磷及碱中毒等其他电解质紊乱外科学（第9版）高镁血症定义：血清镁浓度1.25mmol/L，称为高镁血症病因急、慢性肾功能衰竭