血小板输注无效的预防和处理

血小板输注无效的预防和处理上海市血液中心沈伟血小板输注现状成份输血的发展80年代末成份输血大力发展血小板输血飞速发展90年代中期血小板成份输血大力发展血小板输注无效90年代中后期输注单采血小板反应病例国内外成份输血概况美国(%)日本(%)上海(%)全血0.51.880.8红细胞悬液42.8929.2640.08血小板浓缩液39.9640.7727.76新鲜冷冻血浆11.9628.0928.34冷沉淀4.692.22白细胞0.8血小板输血血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：临床医师对血小板输血适应症，充分认识化学疗法，免疫抑制疗法成份制剂质量(分离法，浓缩法提高)的保证血小板单采(血液成份分离机)术的普遍应用血小板输注适应症血小板减少机制产生不足破坏亢进抗体消耗脾脏储存量增大血小板功能异常先天性血小板功能异常后天性血小板功能异常血小板输血适应症白血病再障特发性血小板减少性紫癜症(ITP)弥漫性血管内溶血(DIC)癌症肿瘤病人作化疗放疗法时需要大量输血的血小板减少症脾肿大导致血小板减少症(血小板储存量增加)血小板减少症，外科手术前血小板输血血小板功能异常先天性(血小板无力症)后天性(尿毒症，阿斯匹林服用)各种血液成份的输血反应情况5.64%4.17%1.59%0.92%2.01%1.30%0.12%0.01%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%血小板(35.6%)全血(31.25%)红细胞(7.28)血浆(1.12%)反应频率免疫反应输血反应统计表日期：2000年1月~11月总计输入单位：86981单位调查病例数：30776例出现反应例数：508例浓缩血小板新鲜冰冻血浆红细胞全血总计过敏反应(荨麻疹皮疹)5152595167发热反应38271779251呼吸困难126/9溶血症状//12113其他11749168总计反应例数1018930216508各成份输血例数179196401896138430776反应频率5.64%0.92%1.59%4.17%1.65%什么是血小板输注无效？血小板增加数指血小板输注后1小时，20～24小时血小板计数与血小板输注前的血小板计数之差监控血小板输注结果的常用公式纠正的计数增加率(CCI,CorrectedCountIncrement)血小板回收率(%Recovery)血小板输注无效输注后1小时CCI7500(血小板回收率20%)输注后20~24小时CCI4500血小板输注无效1小时CCI750020~24小时CCI4500或者1小时回收率20%血小板输注效果判断-血小板计数增加情况CCI(血小板计数增加指数，CorrectedCountIncrement)输注有效时CCI应为1-2万CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)×体表面积输入的血小板数(×1011)血小板计数：/L为输注后1-2小时的计数体面面积：M2体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529血小板输注效果判断-体内回收率回收率=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)×血容量×100%输入的血小板数*(2/3)血小板计数：/L血体积：mL2/3:去除脾内储存的1/3血小板的循环血小板有效回收率：输注后1小时60%输注后24小时20%血小板输注影响因素非同种免疫因素血小板的质量发热感染弥漫性血管内凝血(DIC)循环的免疫复合物骨髓移植脾肿大与药物相关的抗体自身抗体同种免疫因素红细胞相关抗体HLA抗体血小板特异性抗体(HPA)非同种免疫因素引起的血小板输注无效1.血小板质量2.发热感染3.弥漫性血管内凝血4.循环的免疫复合物5.骨髓移植6.脾肿大7.药物相关抗体8.自身抗体血小板质量单采血小板的数量单采血小板内白细胞含量单采血小板保存时间单采血小板保存温度血小板保存袋血小板的制备离心分离一般85~90%得率国外及港澳450mL全血5.5*1010大陆200mL全血2.5*1010上海200mL全血1.6*1010血液成份分离机单采血小板血小板得率高、浓度高红细胞、白细胞污染少减少同种免疫反应血小板供体的选择和单采供体：血小板计数15*1010/L健康献血员血小板单采--保质保量质量：能提供大量单人份的血小板，减少不必要的免疫反应(血小板交叉配合试验的基础)数量：分离机单采4~6循环1.5~2*1010/L血小板的保存常温20℃~24℃持续温和振荡，储存袋无毒性，光滑，对氧通透性好，防止无氧代谢造成乳酸堆积而pH下降，损害血小板活力保存期国外一般不超过72小时少数120小时国内一般不超过24小时上海研制塑料袋保存72小时上海24小时内输注一般不超过72小时低温DMSO(5%~6%)-80℃或-196℃但有毒性，冷冻繁琐，花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用发热感染发热感染血小板输注疗效比预期减少20%~40%感染期，血小板暴露隐抗原，吸附IgG抗体。败血症或感染病人血小板表面抗体上升弥漫性血管内凝血(DIC)凝血功能异常被激活，血小板消耗大量上升感染、败血症、恶性肿瘤循环的免疫复合物(CIC)感染和免疫介导疾病的病人，循环的免疫复合物数量上升，血小板数量下降可能的原因循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体，通过网状内皮系统清除骨髓移植自体或异体移植可能导致血小板破坏增加移植造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体发生自身－非自身免疫识别的暂时紊乱。这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升。急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG。放疗、化疗药物、生长因子、免疫调节药物治疗GVHD可助长血小板消耗的血管病。其它影响因素脾肿大(15~20%)药物相关抗体(某些抗菌素和抗真菌药物)青霉素、两性霉素B、万古霉素药物抗体实验阳性-提示可能药物抗体实验阴性-不能确诊自身抗体白血病、骨髓移植、巨细胞病毒同种免疫因素红细胞抗原(ABO、MN、Lewis···)组织相容性抗原(HLA抗原)血小板特异性抗原(HPA抗原)血小板抗原和抗体的临床意义血小板特异性抗原的同种免疫作用输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA＋抗HPA新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中血小板特异性同种抗原临床意义PTPPTRPLA1,PLA2,Pen(Yukb),Baka,Bakb,Siba,Naka等最常见白种人-PLA1,HLA-DR3DRW52相关黄种人-Sib日本人检出18例以上中国人检出1例NATPDuzo,PLA1,PLA2,PLE2,Baka,Bakb,Yukb,Br等最常见白种人-PLA1,并与HLAII类DR、DQ有关黄种人-Yuk(Yuka7例,Yukb2例),BakHLA抗体、血小板抗体检查结果(患者)(1998)症状报告数抗HLA抗体抗血小板抗体荨麻疹37828/326(8.6%)5/296(1.7%)过敏反应373/36(8.3%)1/33(3.0%)过敏性休克11112/104(11.5%)2/96(2.1%)血压降低290/25(0.0%)0/23(0.0%)呼吸困难4611/43(25.6%)3/38(2.4%)发热反应15444/139(31.7%)9/115(7.9%)其它335/31(16.1%)2/26(7.7%)总计788103/704(14.6%)22/627(3.65)血小板抗体产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫临床分类：血循环里的游离抗体结合于血小板上的抗体(PAIgG)血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减少症。血小板特异性抗原与疾病的关系迄今，已报道的血小板特异性同种抗原系统至少有16个，但对人类影响最大的还是这6个抗原系统。新生儿同种免疫血小板减少性紫癜(NAITP)输血后血小板减少性紫癜(PTP)血小板输注无效(PTR)被动免疫血小板减少性紫癜(PAT)移植相关同种免疫血小板减少性紫癜(TAAT)在白人中，大约80%的NAITP由抗HPA-1a抗体引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗体引起。在PTP的病因中，有90%与抗HPA-1a抗体有关。在日本人中，引起PTR最常见的血小板抗体为抗HPA-2b，引起NAITP最常见的血小板抗体为抗HPA-4b。国内，这方面研究资料较少。血小板抗体检测方法(1)免疫斑点技术非放射免疫沉淀法ELISA法(酶联免疫试验)改良抗原俘获(ELISA)免疫荧光试验血小板抗体检测方法(2)流式细胞仪血小板抗原单抗特异性固相化法(MAIPA)固相血小板免疫血清学试验(SPISA)简易致敏红细胞血小板血清学试验(SEPSA)PCR基因定型(PCR分型不能取代血清学方法)血小板免疫荧光实验血小板血小板抗体荧光标记二抗荧光显微镜或流式细胞仪检查流式细胞仪阴性结果5042A区B区细胞数36981672百分比73.345.2流式细胞仪阳性结果5086A区B区细胞数44584365百分比87.797.9特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(1)血小板人血清血小板抗体血小板抗原鼠抗人抗体人血清血小板抗体鼠抗人抗体血小板抗原糖蛋白特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(2)羊抗鼠抗体人血清血小板抗体鼠抗人抗体血小板抗原糖蛋白OPD标记羊抗人抗体492nm比色简易致敏血小板血清学实验(SEPSA)U型板血小板血小板抗体指示细胞血小板指示细胞U型板各类血液病患者的血小板抗体检测结果病名例数表面(PAIgG)阳性数游离阳性数IgGIgMIgG+IgMIgGIgMIgG+IgMITP85674879(92.94)664777(90.59)SLE23141318(78.26)161320(86.9)白血病25110112(48.0)121114(56.0)再障83115(62.5)5117(87.5)血小板减少症103146121(20.39)3010747(45.63)正常人50000000000应用SEPSA技术治疗难治型ITP交叉配合试验－－选择最不适合供体血小板－偶联药物－输注－抗原－抗体－药物的复合物－巨噬细胞吞噬－“内切脾”作用使血小板抗体降低，减缓血小板的破坏，提高计数，达到治疗目的血小板SEPSA交叉试验与输注效果关系血小板回收率有效无效合计SEPSA交叉3782380未SEPSA交叉1757341791有效：血小板输注后24小时回收率20%无效：血小板输注后24小时回收率20%23.84P0.05严重输血反应案例金××，男，55岁，高干输血史:胰腺癌,放疗43次输全血400毫升，红细胞悬液2000毫升血小板(PC)200毫升×5次反应症状：输血后，急性肺水肿2次气急，缺氧检查确诊：HLA抗体＋HPA抗体，全血计数减少配合型输血治疗：交叉配合(SEPSA)阴性单采血小板一例白血病病人配型情况月份3月4月5月6月7月配血次数611111517献血员人数36666691103配合人数2361012效价2562561283232三例经快速交叉配型患者的血小板输血效果01020304050607080012345101520次数回收率患者1患者2患者3血小板配型人数逐年上升年份1997199819992000200120022003…病人数322840373389366373350以上医院数73617171918…血小板输注剂量剂量需根据病人病情决定，主要考虑血小板计数其它因素病人体型大小脾肿大发热败血症血小板抗体输注10单位血小板预计可升高血小板计数1.2~2.5万/L建