肩周炎的MR诊断及鉴别诊断

肩周炎的MR诊断及鉴别诊断王淑丽命名1872年法国学者Duplay提出“肩关节周围炎”（periarthitescapulo-humerale）即“肩周炎PeriarthritisoftheShoulder”的名称，并被广泛引用肩周炎--不明原因的肩痛和活动障碍临床表现--肩活动度明显下降Codman于1934年将其定义为“冻结肩”(frozenshoulder)冻结肩(frozenshoulder)Neviaser于1945年通过组织活检发现，此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，因而提出“粘连性关节囊炎(adhesivecapsulitis)”的概念目前国外文献已经使用“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称冻结肩(frozenshoulder)粘连性关节囊炎(adhesivecapsulitis)肩周炎肩周炎是一种特定的肩关节囊疾病,并非肩关节周围不明原因肩痛的统称,准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”陈疾忤，陈世益.肩周炎研究进展.国外医学·骨科学分册,2005,26(2):94-96陆军,王宸.冻结肩的诊疗进展.中华关节外科杂志:电子版，2015，9(4):527－531．冻结肩定义是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低X线检查无明显异常、偶尔显示骨量减少冻结肩的分类根据发病特点可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩两类原发性冻结肩又称为特发性冻结肩，即尚未发现明确病因继发性冻结肩往往继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬等冻结肩的流行病学主要发生在40-60岁，发病率为2%-5%，女性多见左、右肩的发病率无明显差异约有10%的患者在单侧肩关节发病的５年内对侧肩关节也可发病冻结肩发病的高危人群包括较长时间肩部固定或患有系统性疾病糖尿病是男性患者中的危险因素（10-15%）甲状腺疾病是女性患者的危险因素ClassificationoffrozenshoulderPrimary/idiopathicfrozenshoulder--AnunderlyingetiologyorassociatedconditioncannotbeidentifiedSecondaryfrozenshoulder--AnunderlyingetiologyorassociatedconditioncanbeidentifiedIntrinsic:rotatorcuffdisorders(tendinitisandpartial-thicknessorfull-thicknesstears),bicepstendinitis,orcalcifictendinitisExtrinsic:previousipsilateralbreastsurgery,cervicalradiculopathy,chestwalltumor,previouscerebrovascularaccident,ormorelocalextrinsicproblems,includingprevioushumeralshaftfracture,scapulothoracicabnormalities,acromioclaviculararthritis,orclaviclefractureSystemicDiabetesmellitus,hyperthyroidism,hypothyroidism,hypoadrenalismZuckermanJD,RokitoA.Frozenshoulder:aconsensusdefinition.JShouldElbSurg.2011;20:322–325.TamaiK,AkutsuM,YanoY.Primaryfrozenshoulder:briefreviewofpathologyandimagingabnormalities.JOrthopSci.2014Jan;19(1):1-5.发病机制关节囊及周围韧带组织的慢性炎症及纤维化（inflammationandfibrosis）通过免疫组化研究发现，原发性冻结肩中有明显的成纤维细胞的增生，病理表现与手掌腱膜挛缩（Dupuytren‘s'scontracture）很相似，因而提出原发性冻结肩是一种“Dupuytren挛缩样疾病”原发性冻结肩的自然病程①疼痛期（painphase）：2.5～9个月，逐渐加重的肩周围疼痛②僵硬期（stiffnessphase）：4～12个月，此期肩关节疼痛缓解，而以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，其中以肩外旋活动度降低最为明显③缓解期（recoveryphase）：5～26个月，肩关节活动度逐渐恢复原发性冻结肩有自限性的特点，未经治疗者整个病程为12～42个月，平均30个月冻结肩的诊断冻结肩主要依赖于临床诊断--三大症状肩部进行性僵硬严重的疼痛(晚间尤甚)导致患侧卧位难以入睡主动外旋受限--较正常情况受限程度小于50%同时需询问有无甲状腺疾患、糖尿病等相关疾病实验室检查对于诊断冻结肩没有意义，但有助于鉴别继发性冻结肩，可行血常规、ESR、CRP、血糖和甲状腺功能等检查原发性冻结肩的诊断①无明显诱因②早期表现为疼痛③肩关节各个方向活动受限-以肩外旋和上举受限为著④X线检查正常肩周炎=冻结肩‖粘连性关节囊炎2015年5期健康之路冻结肩的MR诊断一般无明显异常，偶尔显示骨量减低X线检查是常规、用于排除性诊断X线检查主要MRI表现肩袖间隙处关节囊和喙肱韧带的明显增厚喙肱韧带与喙突之间下方的脂肪三角区部分或完全消失（喙突下三角征thesubcoracoidtrianglesign）次要MRI表现（1）肩胛腋窝区关节囊肥厚（2）滑膜炎样异常synovitis-likeabnormality，表现为肩袖间隙区域的不规则增厚（3）关节腔容量减小（正常肩关节可容纳15～18ml液体，而冻结肩患者的关节腔容量小于10ml，且大多数低于5～6ml）MRI-斜冠状位、斜矢状位肩袖间隙Rotatorinterval喙突(COR)，冈上肌腱(SST)，肩胛下肌腱(SSC)，喙肱韧带(CHL)盂肱上韧带(SGHL)，肩袖间隙关节囊(RIC)，冈下肌腱(IST)anterosuperiorlysuperiorlyposteroinferiorly喙突下脂肪三角区CHLCHL底部为COR，上部为SST的前缘，下部为SSC的上缘肩袖间隙内包括BT,CHL,SGHLandRIC喙肱韧带CHL(arrows)增厚frozenshoulder喙突CHL正常肩袖间隙6Coracohumeralligament1Coracohumeralligament喙突下三角征女48岁右肩男48岁右肩常规MRI喙肱韧带及关节囊肥厚56岁女性frozenshoulder.LiJQ,TangKL,WangJ,etal.MRIfindingsforfrozenshoulderevaluation:isthethicknessofthecoracohumeralligamentavaluablediagnostictool?PLoSOne.2011;6(12):e28704.synovitis-likeabnormality(arrowheads)withblurredbordersandintermediatesignalintensityatsuperiorborderofsubscapularistendonina55-year-oldpatientwithfrozenshoulderMengiardiB,PfirrmannCW,GerberC,etal.Frozenshoulder:MRarthrographicfindings.Radiology.2004Nov;233(2):486-92间接MRA50岁男21岁男SongKD,KwonJW,YoonYC,etal.IndirectMRarthrographicfindingsofadhesivecapsulitis.AJRAmJRoentgenol.2011Dec;197(6):W1105-9.冻结肩的鉴别诊断（1）肩关节撞击症（2）肩袖损伤（3）关节盂唇损伤（4）钙化性肌腱炎（5）胸廓出口综合征（6）肺上沟瘤（Pancoasttumor）1.肩峰下撞击综合征heel-typespurtraction-type44岁男肩胛下肌腱(arrow)喙突下间隙狭窄5.5mm(doublearrow)喙突下撞击综合征54岁男冈上肌腱全层撕裂，对比剂进入肩峰-三角肌下滑囊2.肩袖损伤(a)冈上肌腱(SST)关节面缘部分层厚撕裂(arrow)(b)冈上肌腱(SST)囊缘部分层厚撕裂Partial-thicknesstendontears.冈上肌腱变性、菲薄(arrow)3.关节盂唇损伤SLAPIV.上盂唇撕裂扩展至二头腱4.钙化性肌腱炎女46岁双侧颈肋肺上沟瘤（Pancoasttumor）小结肩周炎=冻结肩=粘连性关节囊炎X线平片是首选的检查技术原发性冻结肩的MRI表现有一定的特异性，并同时评价肩袖、盂唇、肩部滑囊、肌肉及周围神经等结构