银川市职工生育保险医疗服务审核确认表

姓名性别女出生年月社会保险编号身份证号配偶姓名社会保险编号身份证号配偶单位怀孕月数医院名称分娩、计划生育类型生育证明/再生育证号码结婚证号住院号入院时间宁夏银行电话：证号：发证日期：自愿放弃领取独生子女证及其生育保险待遇。签字：单核经办人:（盖章）单位:（盖章）审见年月日定医点保医部疗门机审经办人:（盖章）单位:（盖章）构批年月日填表说明：开户帐号(本人):分娩/计划生育时间3.辅助生殖费用和生育津贴一同递交资料（门诊或住院费用收据及费用清单）。银川市职工生育保险医疗服务审核确认表②分娩者携带本表两份，夫妻双方身份证、结婚证、计生部门出具的第一胎生育证明（或《生殖健康服务证》）或《再生育审批表》（或《再生育证》）、《出生医学证明》等证原件及复印件，及出院证、单位证明（限财政拨款单位自行招聘且停发工资人员提供）、社会保障卡（需要激活金融功能，非宁夏银行的须注明开户行）。①流产、引产者携带本表两份、疾病诊断证明(或出院证)，身份证、结婚证原件及复印件、单位证明（限财政拨款单位自行招聘且停发工资人员提供）；1.本表一式三份,审批时需提供材料：①流产、引产：医院诊断证明、身份证、结婚证、医保IC卡(或社会保障卡）；②分娩：身份证、结婚证、医保IC卡(或社会保障卡）、计生部门出具的第一胎生育证明（或《生殖健康服务证》）或《再生育审批表》（或《再生育证》）。2.医保中心支付生育保险待遇：位意流产□正常产□引产□剖宫产□领取独生子女证情况