急诊胸痛的识别与护理

2020急性胸痛的识别与护理202001急性胸痛的流行病学与概述输入您的标题急性胸痛(acutechestpain，ACP)是急诊患者就诊的常见原因。ACP病因多且涉及多个器官系统，其中急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)、急性主动脉夹层(acuteaorticdissection，AAD)和急性肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)等早期死亡率高，属于高危胸痛。早评估、早诊断和早治疗是改善高危胸痛预后的关键，也是减少低危胸痛过度诊治，降低医疗负担的重要措施。急性胸痛早评估、早诊断和早治疗是改善高危胸痛预后的关键，也是减少低危胸痛过度诊治，降低医疗负担的重要措施急性胸痛(acutechestpain，ACP)是急诊患者就诊的常见原因。ACP病因多且涉及多个器官系统，其中急性冠脉综合征(ACS)、急性主动脉夹层(AAD)和急性肺栓塞(PE)等早期死亡率高，属于高危胸痛［1］。［1］王征，程凯，于洁琼，陈玉国，徐峰.急性胸痛早期鉴别和危险分层的生物标志物检测［J］.中华检验医学杂志，2017，40（9）：677-681王征程凯于洁琼陈玉国徐峰王征程凯于洁琼陈玉国徐峰王征程凯于洁琼陈玉国徐峰201740(9)急性胸痛的流行病学门诊：1%-2%主诉为胸痛急诊：5%-20%主诉为胸痛三级医院急诊：20%-30%主诉胸痛人群终身发病24.6%120调度中心：25%为胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。使命表述了企业存在的意义急性胸痛的流行病学急诊：50%心血管疾病急性冠脉综合症主动脉夹层肺栓塞门诊：骨骼肌肉疾病胃肠道疾病稳定型心绞痛肺脏疾病惊恐障碍其他精神疾病急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围。PainCenter胸痛中心中国胸痛中心中国胸痛中心认证工作于2013年3月开始筹备，2013年9月14日在广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作。2014年2月完成了对首批申请认证的5家胸痛中心的资料审核、现场核查和执委会投票等工作环节，于2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位并颁发了牌证。截至2017年6月，我国已有122家胸痛中心通过认［2］。中国心血管健康联盟发起计划到2018年建设1000家胸痛中心［3］。［2］中国胸痛中心认证工作委员会．中国胸痛中心认证标准（2015年11月修订）［Ｊ］,中国介入心脏病学杂志，2016，24（3）：121-130．［3］中国胸痛中心总部.中国胸痛中心总部成立——构建我国胸痛中心大格局，开创胸痛急救新局面［EB/OL］.（2016-08-08）［2016-11-28］.202002急性胸痛的病因与分类胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脉综合征心脏压塞心脏挤压伤急性肺栓塞张力性气胸稳定型心绞痛急性心包炎心肌炎……呼吸系统疾病胸壁疾病消化系统疾病纵膈疾病精神神经源性致命性主动脉夹层急性胸痛的病因与分类急性胸痛的病因肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，外伤性气胸，支气管扩张等胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜间皮瘤心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性:反流性食管炎，膈下脓肿等功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气202003常见的高危胸痛急性胸痛—急性心肌梗死急性心肌梗死：是指冠状动脉急性闭塞血流中断,所引起的局部心肌缺血性坏死。急性心肌梗死的临床表现典型缺血症状：心肌缺血性疼痛部位：胸骨后或心前区，部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。性质：剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。伴随症状：可伴有胃肠道症状:呼吸困难，恶心、呕吐、上腹胀痛急性心肌梗死的临床表现其他症状：1.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛2.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞3.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致4.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿急性胸痛—急性心肌梗死［］于学忠，张新超，朱华栋.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南［J］.中华急诊医学杂志2016,25（4）:397-404.急性心肌梗死风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新急性胸痛—主动脉夹层主动脉夹层（aorticdissection）主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，使动脉腔撕裂成真假2腔，简称主动脉夹层.AD发病年龄多为48~67岁,男女比例为(2~5)∶1其发病率为(5~30)/100万,胸部或背部疼痛是AD最常报道的症状(61.6~84.8％)主动脉夹层是一种灾难性心血管疾病,病死率极高,文献报道多数患者在急性期死亡,48h内病死率为50%~68%,未经治疗的患者3个月内病死率接近90%急性胸痛—主动脉夹层DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型StanfordA型DeBakeyⅢ型StanfordB型32主动脉夹层的易患因素1高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因其他：主动脉缩窄、外伤、怀孕和某些医源性因素主动脉中层变性，如马凡氏综合征在诸多国外观察性研究中发现,45％~100％的AD患者有高血压病史[]MUSSAFF,HORTONJD,MORIDZADEHR,etal.Acute.aorticdissectionandintramuralhematoma:asystematicreview[J].JAMA,2016,316(7):754－763.review[J].JAMA,2016,316(7):754－763.主动脉夹层的临床表现剧烈胸部疼痛：疼痛多为撕裂样、刀割样、难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。含服硝酸甘油无效，多数患者同时伴有难以控制的高血压休克：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷,脉搏细弱等主动脉瓣返流症状：左心功能不全的症状组织灌注不良的症状：是由主动脉及其分支血管的阻塞而引起其它症状：偶尔出现上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，搏动性颈部肿块，反复的肺炎主动脉夹层的特征性表现四肢血压不对称，一侧肢体脉博消失矛盾的休克现象：即面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷，但血压升高急性胸痛—肺栓塞肺栓塞：是以各种栓子堵塞肺动脉系统时所引起的为一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。肿瘤在我国为第二位原因，占35％妊娠和分娩其他：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞肺栓塞形成的原因典型肺梗死三联征典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3。肺栓塞的临床表现胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心绞痛样疼痛4%-12%晕厥，可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺血栓栓塞症最多见的症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血，常为小量咯血，大咯血少见咳嗽、心悸等肺栓塞的临床表现气胸气胸：胸膜腔内积气称为气胸；根据胸膜腔的压力情况，分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。张力性气胸：由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔而呼气时活瓣关闭气体不能排出，胸膜腔内积气不断增多，胸内压升高，导致胸膜腔压力高于大气压。气胸的临床表现症状病人极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。体征患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。202004急性胸痛的鉴别与诊断快速识别快速识别急性胸痛急诊科医师目标识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者。规范胸痛管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。急诊胸痛的鉴别与诊断急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI）高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸2341如何诊断1234急性胸痛的诊断思维判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查找胸痛的病因03点击这里输入文章标题夹层动脉瘤呈撕裂样剧痛心绞痛或心肌梗死常呈绞窄性并有窒息感胸痛的性质肺栓塞剧烈刺痛或绞痛肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛食管炎呈烧灼感带状疱疹呈刀割样痛12345心绞痛与AMI的疼痛常位于胸骨后或心前区，可放射到左肩和左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞的胸痛位于患侧腋前线与腋中线附近食管及纵隔疾患位于胸骨后，进食可加剧。带状疱疹沿神经分布，不越过中线胸痛的部位123影响胸痛的因素心绞痛常于劳累、体力活动、精神紧张诱发，呈阵发性，休息、含服硝酸甘油片迅速缓解；而对心肌梗塞无效胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧反流性食管炎疼痛于饱餐后加剧，仰卧或俯卧位加重痛伴呼吸困难：气胸肺栓塞、大叶性肺炎胸痛伴咳嗽：气管、支气管胸膜疾病胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病胸痛伴咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴起病急剧，提示胸腔脏器破裂如主动脉夹层、气胸等胸痛伴血流动力学异常提示致命性胸痛胸痛的伴随症状胸痛的鉴别疾病疼痛程度牵涉痛伴随症状与体位、进食与劳累胸触痛硝酸甘油急性冠脉综合症严重有大汗淋漓、恐惧感无关有关无有缓解主动脉夹层严重有晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无无肺栓塞严重无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无无气胸中等无呼吸困难卧位患侧加重无关无无心源性胸痛VS非心源性胸痛？心源性胸痛非心源性胸痛性质缩窄性、压榨性隐痛性、刀割样、锐痛、刺痛部位胸骨后、双肩、双臂、前臂、手指、颈、颌、牙齿、肩胛间区左乳房下区左半胸诱发因素运动、兴奋其他形式的应激寒冷气候餐后运动后疼痛由特殊的身体动作诱发多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。急性胸痛开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。慢性胸痛急性胸痛VS慢性胸痛？病情是否危重？胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：呼吸急促、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克。如何鉴别胸痛—病史采集发病缓急疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往有无类似胸痛发作有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症是否服用兴奋剂体格检查双上肢血压、心率、双肺呼吸音、心脏杂音、血管杂音、胸膜摩擦音、麦氏点、Murphy征、肝区有否叩痛等如何鉴别胸痛辅助检查心电图（十二导、十八导）X线、CT、CTA检查、血液检查202005急性胸痛的急救护理急性心肌梗死的急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.氧气吸入，注意保暖。3.建立静脉通路，完善血检，迅速准备抢救用品（除颤仪、抢救车、呼吸气囊、必要时气管插管上呼吸机）、抗凝治疗。4.镇静止痛：吗啡。5.心电监护，严密观察神志、心率、心律、血压。6.做好PCI前的准备。7.护送患者至介入科或心内科，做好交接。8.做好护理记录主动脉夹层的急救护理1.立即送入抢救室，开通绿色通道。2.绝对卧床休息，氧气吸入。3.强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。4.建立静脉通路，补充血容量。5.降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降至100～120m