Ph+-ALL中国专家共识2012版

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗专家共识（2012）Ph+ALL四川大学华西医院血液科刘霆2013.3.天津Ph+ALL的分子基础：BCR-ABL融合基因PuiCH,etal.NatureRevDrugDiscovery2007;6:149-165.BCR/ABL融合基因的差异Hu,YG.etal.Nat.Genet.36,453–461(2004).内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗Ph+ALL患者的预治疗患者及治疗方案确诊ALLWBC≥50×109/L或者肝脾、淋巴结肿大明显预治疗防止肿瘤溶解综合征的发生预治疗方案：•糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，连续3-5天•可以和CTX联合应用（200mg∙m-2∙d-1，静脉滴注，连续3-5天）等待BCR/ABL融合基因检测（P190/P210)中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗–诱导治疗–缓解后治疗–维持治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗•ALL治疗反应的定义Ph+ALL患者的诱导治疗（55岁）初始治疗一旦确诊Ph+ALL疗效评价WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L者可进行鞘内注射VCR：长春新碱；蒽环/蒽醌类药物：如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等；糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等；门冬酰胺酶在Ph+ALL治疗中已不推荐VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（VDP）诱导治疗鼓励进行临床研究尽早加用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂，伊马替尼用药剂量400-600mg/d，持续应用诱导化疗结束（第287）天复查骨髓和细胞遗传学、BCR/ABL融合基因定量以判断疗效中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.药物用法及用量•伊马替尼药物参考剂量：400mg-600mg/d，口服•蒽环/蒽醌类药物可以连续应用（连续2-3天；第1、3周，或仅第1周用药）；也可以每周用药1次（D1、D8、D15、D22）•蒽环/蒽醌类药物用药参考剂量：–DNR30-60mg∙m-2∙d-1，连用2-3天–IDA8-12mg∙m-2∙d-1，连用2-3天–米托蒽醌6-10mg∙m-2∙d-1（5mg/支）或6-8mg∙m-2∙d-1（2mg/支），连用2-3天•诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.伊马替尼诱导治疗时粒细胞缺乏的管理中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.暂停伊马替尼粒细胞缺乏（ANC0.2×109/L）＞1周伊马替尼用药剂量400-600mg/dPh+ALL患者的缓解后治疗（55岁）•缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化1次缓解后治疗•Ara-C（标准剂量或大剂量）为基础的方案造血干细胞移植最常用的方案：大剂量MTX、Ara-C2-4个疗程，再诱导方案1-2个疗程•HD-MTX方案•高危（尤其是微小残留病持续阴性者）、标危组患者可以考虑在充分的缓解治疗后进行Auto-SCT•低危组的患者可继续巩固强化治疗•高危、微小残留病监测持续阳性或10-4的标危组患者建议行alloSCT治疗有合适供体无合适供体伊马替尼应尽量持续应用至维持治疗结束中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.药物用法及用量•HD-MTX方案：MTX1-3g/m2，第1天持续静脉滴注24h；鞘注MTX10mg+地塞米松5mg，第1天•Ara-C（标准剂量或大剂量）为基础的方案–CAM（T）方案：CTX750mg/m2，静脉滴注，第1、8天（美司钠解救）；Ara-C100mg/m2/d，静脉滴注，第1-3、8-10天；6-MP或6-TG60mg/m2/d，口服，第1-7天–MA方案：米托蒽醌8mg/m2/d（5mg/支）或6mg/m2/d（2mg/支），静脉滴注，第1-3天；Ara-C0.75g/m2，每12h静脉滴注1次，第1-3天缓解后治疗中伊马替尼的应用•allo-SCT后应定期监测BCR/ABL融合基因表达，伊马替尼至少应用至2次融合基因检测结果为阴性伊马替尼的应用无供体、无条件或其他原因不能行allo-SCT有供体的患者•巩固强化治疗后，尽早行allo-SCT；伊马替尼持续口服至allo-SCT•继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗有条件应用伊马替尼持续应用至维持治疗结束Ph+ALL患者的维持治疗•取得CR后总的治疗周期至少为2年•维持治疗期间每3-6个月复查1次，包括血常规、骨髓象、染色体核型和/或融合基因（BCR/ABL）•干扰素300万单位、隔日1次维持治疗，可以联合VCR、糖皮质激素，缓解后至少治疗2年维持治疗伊马替尼联合治疗•维持伊马替尼治疗至CR后2年，可以联合VCR、糖皮质激素基本方案•6-巯基嘌呤（6-MP）60-100mg∙m-2∙d-1，MTX15-30mg/m2、每周1次伊马替尼维持治疗不能坚持伊马替尼治疗者内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗–诱导治疗–缓解后治疗–维持治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗•ALL治疗反应的定义老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•可以在确诊后采用伊马替尼+V（D）P为基础的诱导治疗•老年患者不考虑异基因骨髓移植•巩固治疗和自体骨髓移植的价值可探讨•维持治疗伊马替尼应连续应用，V（D）P方案间断应用•整个治疗周期至缓解后至少2年内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗–诱导治疗–缓解后治疗–维持治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗•ALL治疗反应的定义微小残留病的监测•残留病水平高的患者具有较高的复发危险，应进行较强的缓解后治疗，以改善长期疗效•Ph+ALL微小残留病的监测应采用骨髓标本BCR/ABL融合基因定量，流式细胞术检测免疫表型异常的白血病细胞，可结合BCR/ABL基因定量来分析诱导治疗期间早期监测缓解后确诊结束时（第28天左右）缓解后每3月一次Ph+ALL整个治疗期间应强调微小残留病的监测中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.内容•Ph+ALL患者的预治疗•非老年（55岁）Ph+ALL的治疗–诱导治疗–缓解后治疗–维持治疗•老年（≥55岁）Ph+ALL的治疗•微小残留病的监测•CNSL的预防及治疗•ALL治疗反应的定义中枢神经系统白血病（CNSL）的预防•CNSL是急性白血病（尤其是ALL）复发的主要根源之一，严重影响白血病的疗效•Ph+ALL是高危的急性淋巴细胞白血病，应强调CNSL的预防•CNSL诊断：脑脊液白细胞计数≥0.005109/L、离心标本证明细胞为原始细胞，建议脑脊液应送流式细胞术分析更为敏感•预防措施：–鞘内化疗–放射治疗–大剂量全身化疗中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.CNSL的预防——鞘内化疗•主要药物：地塞米松、MTX、Ara-C•常用剂量：MTX（10-15mg）或MTX+Ara-C（30-50mg）+地塞米松三联或两联用药诱导治疗缓解后无中枢神经系统症状者可以在外周血已没有原始细胞、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L时行腰穿、鞘注积极的CNSL预防，主要是腰穿、鞘注（一般应达12次以上），鞘注频率一般不超过每周2次，可在巩固和维持治疗化疗前进行中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.CNSL的预防—预防性头颅放疗•18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800-2000cGy，分次完成•放疗一般在缓解后的巩固化疗期进行中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识.TKI时代Ph+ALL综合治疗的思考Ph+ALLTKIs整合到诱导治疗什么是最佳？CR55岁≥55岁或合并症什么是最佳的巩固化疗？什么是最佳的维持治疗？Allo-HSCTHLA-MRDHLA-MUR治愈停药，治愈？ASCT?鼓励开展临床研究谢谢您的聆听!