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碘对比剂基本知识（一）对比剂的基本结构—三碘苯环三碘苯环◆1920年碘化油作脊髓造影◆50年代三碘苯环问世◆60年代非离子型对比剂◆70年代进行改进，如碘含量等一、对比剂的特性（二）离子型对比剂与非离子型对比剂1.离子型对比剂◆离子型对比剂是指对比剂能电离成阴离子和阳离子，以离子状态存在的对比剂◆离子型对比剂由于带有电荷，易于干扰人体正常生理过程2.非离子型对比剂◆非离子型对比剂即对比剂不能电离成阳离子和阴离子，仍以分子状态存在的对比剂，但其溶于水◆由于不带电荷对正常人体生理过程干扰少（三）单体对比剂与二聚体对比剂◆含有一个三碘苯环结构的对比剂为单体对比剂◆含有2个苯环结构的对比剂为二聚体对比剂◆单体或二聚体对比剂都可以是离子型，也可以都是非离子型泛影葡胺欧乃派克碘克酸威视派克（四）渗透压1.概念：阻止纯溶剂向溶液渗透所需要的压力，简言之即吸收水分的能力。渗透压越高，吸收水分能力越强2.渗透压单位—毫渗量（mOsm/L）科学上规定1升溶液中相当于含有6.023×1020个起渗透作用的粒子（不能透过半透膜的原子、离子或分子）为1个毫渗量，记做1mOsm/L3.血浆渗透压◆血液总渗透压300mOsm/L——胶体渗透压1.5mOsm/L——晶体渗透压298.5mOsm/L◆280～320mOsm/L称等渗◆＜280mOsm/L称低渗◆大于320mOsm/L称高渗4.影响渗透压的因素：关键还是单位体积内的粒子数量，粒子数越多，渗透压越高，反之亦然+Na+=3I2个颗粒=3:2比值=3I1个颗粒=3:1比值+Na+=6I2个颗粒=3:1比值=6I1个颗粒=6:1比值单体离子型泛影葡胺单体非离子型欧乃派克二聚体离子型碘克酸二聚体非离子型威视派克（五）粘度1.粘度的单位：粘度的单位是“厘泊”（centipoise，CP）其内容包括了时间、重量和距离等复合单位粘度是液体流动的阻力，物质粘度越高，则其流动的阻力越大。如糖浆的粘度高于水。2.影响粘度的因素◆碘浓度：粘度与碘浓度成正比，碘浓度越高，则粘度越高◆分子大小：分子大的粘度高，如二聚体对比剂高于单体对比剂◆温度：温度升高则粘度降低3.粘度对临床应用的影响◆注射速度：粘度大，阻力大，注射速度慢，借助压力注射器能平稳控制注射速度◆造影质量：粘度大，对比剂弥散慢，显影效果好◆粘度：粘度大注射至小静脉易使其破裂，需加温降低粘度◆现在对比剂的含碘浓度从140mgI/ml至400mgI/ml，最常用的为300mgI/ml◆碘的显影效果与碘总剂量成正比，碘浓度越大，显影效果越好◆需注意其副作用（六）碘浓度药物动力学是定量描述药物进入体内的吸收(absorption)、分布（distribution）、代谢（metabolism）、和排泄(elimination)过程的动态量度状态。简称A、D、M、E过程静脉注射碘对比剂后，血中药物浓度迅速达到峰值，随后迅速下降二、对比剂药物动力学分别注射50ml、100ml和200ml碘迈伦（400mgI/ml）后的血浆平均碘浓度－时间曲线图◆碘对比剂只分布在血管和细胞间液，不进入细胞内◆不与血浆蛋白结合◆不发生生物学活性◆快速全量从肾脏中排泄分别注射50ml、100ml和200ml碘迈伦（400mgI/ml）后的消除百分比（消除量占注射剂量的百分比）－时间曲线◆注射造影剂后通过肾脏排泄，2h、12h及24h的剂量分别为50%、87%及90%。碘迈伦血浆清除率为1.67±0.16ml/min/Kg缓冲液：如枸橼酸盐，氨基丁三醇等，以调节至合适的PH值螫合物：来自包装材料，原料等中的金属离子，如铜，铅等，或对比剂中的无机碘（对比剂中不允许含有无机碘），可用螫合物如依地酸等，以清除对人体有影响的物质电解质：如Na+、K+、Ca2+等提高人体对对比剂的耐受性三、对比剂的配方及影响对比剂除了含有三碘苯环衍生物外，还含有其他配伍这些配伍所用的添加剂，对人体亦产生影响，因此要控制使用剂量。1.按对比剂电离状况四、对比剂的分类（一）对比剂分类◆分为离子型对比剂，如泛影葡胺◆非离子型对比剂，如欧乃派克泛影葡胺欧乃派克◆含有一个苯环的为单体对比剂，如碘帕醇◆含有2个苯环的为二聚体对比剂，如威视派克2.按对比剂含苯环数量◆离子型单体对比剂，离子型二聚体对比剂◆非离子型单体对比剂，非离子型二聚体对比剂3.按对比剂的电离和含苯环数量◆=300mOsm/L为等渗（280-320mOsm/L）◆320mOsm/L为高渗◆280mOsm/L为低渗4.按渗透压大小——以血浆渗透压为基准●以前把离子型对比剂称高渗对比剂，非离子型称低渗对比剂，实际非离子型对比剂渗透压也多高于血浆渗透压●威视派克为等渗◆300-350mgI/ml为标准浓度对比剂◆370mgI/ml为高浓度对比剂◆300mgI/ml为低浓度对比剂5.按含碘浓度分通用名商品名英文名产地公司碘浓度mg/ml渗透压mOsm/L粘稠度mPa.s37度单体复方泛影葡胺76%泛影葡胺(优路芬)Diatrizoate上海信宜药厂37021008.9复方泛影葡胺65%安其格兰芬Angiografin(德国)拜耳先灵30015325.0碘羟拉葡胺台利显MeglumineLoxitalamate法国加柏药厂30015005.2二聚体碘托葡胺必利显胆loxaglate加拿大万灵科有限公司(并于美国泰科)3206007.5离子型对比剂通用名商品名英文名产地公司碘浓度mg/ml渗透压mOsm/L粘稠度mPa.s37度单体碘帕醇碘比乐Iopamidol上海博莱科信宜药业有限公司1502003003703404106208001.52.04.79.4碘美普尔碘迈伦lomeprol上海博莱科信宜药业有限公司1502002503003504003303604405206207301.42.02.94.57.512.6碘海醇欧乃派克Iohexol(美国)通用电气药业上海有限公司3003506727806.310.6碘海醇欧苏Iohexol江苏扬子江药业集团有限公司1401802403003502903605106407801.52.03.36.110.6碘海醇双北Iohexol北京北陆药业股份有限公司60701501752253003506727806.310.6碘普罗胺优维显(ultravist)Ioprimor(德国)拜耳先灵医药保健有限公司3003706108005.19.9碘比醇三代显Iobitridol法国加柏药厂3003506959156.010.0碘佛醇安射力Ioversol加拿大万灵科有限公司(并于美国泰科)2403003203505006307107903.15.06.18.3二聚体碘克沙醇威视派克Visipaque(美国)通用电气药业上海有限公司2703202902905.811.4非离子型对比剂五、碘毒性◆对心脏的影响：与钙结合，干扰信号传递◆对脑的影响：COOH、OH（一）离子毒性电脉冲房室结钠离子钙离子泛影葡胺离子（二）渗透毒性液体扩张（三）离子毒性+渗透毒性◆痛疼：离子刺激；渗透压变化；低温◆发热：血管扩张1.介质释放：释放组织胺、缓激肽2.抗原—抗体反应：碘+蛋白质3.激活补体系统（四）化学毒性最好选非离子型对比剂最好选用等渗对比剂选用标准浓度对比剂（300～350mgI/ml）尽可能减少对比剂的用量六、对比剂的选择原则（一）对比剂的选择原则，下列几点供参考凡有高危因素者，建议使用非离子型对比剂高危造影，如脊髓血管造影，肺动脉造影，冠状动脉造影，左心室造影，脊髓造影，必须用非离子型对比剂（二）有下列情况应使用非离子型对比剂碘对比剂不良反应与其剂量显示不确定被动过敏反应不能预测不良反应的轻重七、碘过敏试验（一）碘过敏试验，是医疗常规（二）但近些年国内外已有些单位使用碘不作药敏试验（四）在碘对比剂使用中，为避免副作用，关键在使用对比剂前做好预防，使用中细致观察，出现反应及时处理（三）根据国家药品监督管理局批示，《中国药典2000年版临床用药须知》中不再保留水溶性含碘对比剂需进行预试验的描述，这说明国家药品监督管理局已同意在临床中不强调水溶性碘对比剂的碘过敏试验1.有造影剂过敏史2.过敏体质，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏3.甲亢，甲状腺肿4.严重心血管病患（如心功能不全、冠脉硬化、近期心梗、长期心率不齐和严重高血压等）5.体弱、脱水6.严重肾脏疾病7.严重肝脏疾病8.严重糖尿病9.严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压和肺栓塞等）10.脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）八、碘对比剂反应的患者高危因素11.副蛋白血症（瓦尔登斯特伦世、巨球蛋白血症、浆细胞瘤）12.嗜铬细胞瘤（有高血压危象之危险）13.65岁以上老人及婴、幼儿14.过度焦虑15.近期使用过造影剂16.使用B受体阻断药：易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓17.长期使用钙离子拮抗剂：易导致心动过缓和血管扩张18.使用白介素-2和（或）干扰素治疗19.使用双胍类降血糖药（易导致肾功能不全，乳酸性血症）20.镰状细胞贫血高危患者术前用药尽量减少用量和严格掌握注射速度应用非离子型对比剂注意观察和及时处理九、碘对比剂副反应的预防3.急救技术熟悉2005国际心肺复苏（CPR）指南掌握CPR技能十、对比剂副反应处理（一）处理准备对比剂副反应抢救成功与否，现场影像医生第一步迅速正确处理至关重要，而不是等待急诊科医生到来而延误宝贵的时间。应在急救的同时通知急诊科医生。1.急救药品肾上腺素、地塞米松、多巴胺、利多卡因、胺磺硐氨茶碱、安定、非那根、葡萄糖酸钙2.急救器材吸氧装置、吸痰器、吸氧面罩、简易呼吸器、监护仪除颤器、气管插管喉镜、气管插管导管等◆停止注射对比剂◆吸氧◆监护血压、脉搏、呼吸、心电、血氧饱和度◆保持呼吸道通畅、安抚病人，保持镇静◆指压内关、合谷穴◆必要时建立静脉通道]（二）一般处理对所有因对比剂发生副反应的病人，均需进行如下处理◆肾上腺素0.25-0.5mg皮下注射；◆10%葡萄糖酸钙10ml+维生素C0.5克静脉注射；◆地塞米松10-20mg+5%葡萄糖500ml静脉点滴（三）特殊处理1.皮肤粘膜症状：皮肤瘙痒，发红，眼睑浮肿，荨麻疹，腹痛处理◆轻者指压或针刺内关，合谷◆胃复安10mg或恩丹西酮8mg肌肉注射2.胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等处理◆吸氧◆肾上腺素0.25-0.5mg，静脉注射或皮下注射◆地塞米松注射液10mg静脉注射◆氨茶碱0.25-0.5g＋10%葡萄糖注射液10ml，缓慢静脉注射3.呼吸道症状:呼吸急促，喘鸣，紫绀，支气管痉挛处理◆保持呼吸道通畅。吸氧，氧流量5－6L/分钟，必要时行机械通气◆镇静，吗啡3-10mg皮下或静脉注射或安定注射液10mg肌肉或静脉注射◆利尿剂：速尿（呋喃苯胺酸）40mg静脉注射◆西地兰0.2-0.4mg+5%葡萄糖10-20ml静脉缓慢注射◆地塞米松10mg静脉注射4.肺水肿:分间质性肺水肿和肺泡性肺水肿，后者重，有白色或血性泡沫痰处理◆地塞米松10-20mg静脉注射◆端坐位，同时雾化吸入普米克令舒2mg+沐舒坦15mg+生理盐水3-5ml◆必要时行气管插管，紧急情况下行环甲膜（环状软骨与甲状软骨之间）穿刺，再尽快气管插管或切开5.急性喉阻塞：系急性喉水肿所致处理◆立即行CPR，持续胸外心脏按压◆肾上腺素1mg静脉注射（可反复用）◆气管插管机械通气◆室颤者即行药物或电除颤6.呼吸心跳骤停处理◆平卧，吸氧◆严密监护◆必要时肾上腺素0.5mg静脉注射或异丙肾上腺素0.5mg-1.0mg+5%葡萄糖盐水静滴◆阿托品0.5-3.0mg静脉注射7.心动过缓处理◆肾上腺素：肾上腺素0.5-1.0mg立即皮下注射或静脉注射，首次注射后无效可重复使用◆肾上腺皮质激素：有抗过敏，升血压作用，地塞米松10-20mg/次，或甲基强的松龙40-80mg静脉注射或加入5%葡萄糖静滴◆升压药：阿拉明10-20mg或多巴胺20-40mg静脉或肌肉注射，经上述处理无效，则可用