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早期肺癌影像诊断同济大学附属上海市肺科医院教授&博导孙希文Introduction从2013年9月开始，上海市市科委重大项目、基于影像学的上海地区肺癌筛查和早诊研究启动。推荐类似的高危人群，每年做一次低剂量螺旋CT。螺旋CT分辨率高，四五毫米的结节也能够被发现。”肺癌早期筛查降低20％死亡率最好每年做次CT。一、早期诊断定义？常见影像学报告磨玻璃结节(GGN)部分实质性结节(PSN)实质性结节（SN)常见病理报告不典型腺瘤样增生（AAH)原位腺癌（AIS)微浸润腺癌（MIA)浸润腺癌（IAC)AAH-影像上的诊断要领病理：细胞密集排列，所有细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式(即鳞屑样生长方式)生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。CT：局灶性磨玻璃结节，边缘光整，直径≤3cm。纯磨砂玻璃磨玻璃结节恶性率59%-73%（美国胸科医师协会2013）AIS病理-影像上的诊断要领纯磨玻璃密度中出现实变影在病理上就属于AIS。肿瘤外血管生成期：在云雾状密度影中可见到其周边有微细血管进入内部。当然AIS一般均＞5mm，这与AAH≤5mm也是一个可鉴别之要点。混杂密度磨玻璃部分实质性结节恶性率＞93%（Chest，2013）部分实质性结节密度欠均匀周边有微细血管周边有微细血管1024*1024靶扫描胸膜牵拉MIA病理-影像上的诊断要领微浸润腺癌：孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5mm的小腺癌。肿瘤内血管生成期：在混合密度结节中可见到肿瘤内局部增粗血管可被强化。磨玻璃中有血管微浸润腺癌男66岁右侧胸痛、咳嗽、咳痰2周否认吸烟史。肿瘤内局部增粗血管肿瘤内局部增粗血管IAC病理-影像上的诊断要领MIA继续生长可致肺泡塌陷，形成不规则的巢状结构，间质有浸润，当浸润的实变灶＞5mm或完全呈一个实性软组织密度的局灶性结节。CT增强扫描可发现分叶状的实性结节可有强化或在结节边缘部分出现肿瘤微血管征,可出现胸膜凹陷征。在结节的周边还可出现小棘状突起或细毛刺征。男71岁实变灶＞5mm胸膜凹陷征细毛刺征浸润型-粘液腺癌男59岁实变灶＞5mm小棘状突起实性结节空泡征累及脏层胸膜实变灶＞5mm分叶胸膜受累推演过程GGN↓AAH↓AIS↓MIA↓IAC宏观与微观病理小样本的统计学分析Kim等报道49例53个持续存在的GGN中，75%为AIS或MIA，6%为AAH，19%为非特异性纤维化或机化性肺炎。Nakata等报道所有发现的持续存在的GGN均为肿瘤，其中AIS占53.5%，MIA占25.6％，AAH占20.9％。如果在GGN内见到实性成分时，恶性病变占93％。诊断与处理仅有小的活检标本（穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的腺癌的病理分型几乎是不可能的。因此在对无名性GGN随访期间,一旦出现实性病灶,或兼有肿瘤血管征这三者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。在CT随访检查中如果经过上述的抗炎等各种内科处理后，GGN没有缩小、甚至增大应首先考虑到癌前病变如不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌（AIS），和肿瘤性病变如MIA、IAC等浸润性腺癌。二、指导手术关于SPN患者的外科治疗策略---还是一门“模糊医学”1、影像学a.持续存在≥10mm的SPN（12月以上）b.三维CT重建中见中央区实性成分，有分叶、毛刺、肿瘤血管征c.动态增强CT见SPN血供d.PET-CT上≥10mm阳性的SPN2、患者长期的心理忧虑等相关问题（即便≤5mm），忧虑、恐慌、失眠、工作等等VATS电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。CT：左上叶不典型增生病理：微浸润腺癌病理：原位腺癌CT：高度怀疑原位腺癌病理：微浸润腺癌女54岁无吸烟史体检左上叶小结节CT：不典型增生（高度怀疑部分恶性可能）病理：浸润性腺癌侵及胸膜女62岁无吸烟史体检右下叶结节占位CT：右下叶肺癌病理：右中肺错构瘤CT：良性病变CT引导下定位针技术体检发现右下肺小结节微侵润性腺癌（MIS）术中冰冻：微侵润性腺癌（MIS），继续行肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫病理亚型和预后的关系实性浸润性成分越多，预后越差Surgicaltreatment迄今为止，手术依然是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳模式。1.可靠的肿瘤局部控制率2.对肿瘤病理学季分子生物学信息更全面的获取3.对健康肺组织的肺功能保护评估GGN结节所含GGO比例的计算肺窗GGO大小-纵隔窗软组织大小----------------------------肺窗GGO大小GGO占100%GGO占50%GGO占10%。纯GGO（不典型腺瘤样增生）GGO比例?GGO比例？GGO比例与预后一般认为，GGO所含比例越大，恶性度越低，预后越好。对于50%的GGO，术后5年生存率可高达90%。所以准确的评估对指导临床及其预后有极高的参考价值。计算倍增时间GGN的倍增时间磨玻璃结节的平均倍增时间：813天。部分实质性结节的平均倍增时间：457天。实质性结节:腺癌2月随访增加30%三、淋巴结评估纵隔淋巴结新增推荐气管内超声引导针吸活检（EBUSTBNA)进行病理学证实PET-CT单一淋巴结转移PET-CT多组淋巴结转移四、远处转移脑MR新增推荐脑MR检查适用于IB期肺癌骨显像MRI检查椎体转移CT和MRI检查肋骨转移五、介入治疗上腔静脉支架置入术前、术后改变男，48岁，右肺上叶复合性小细胞癌，伴上腔静脉狭窄，右侧胸腔积液.上腔静脉阻塞DSA:支架植入术六、靶向药物靶向药物腺癌、大细胞癌：EGFR检测突变鳞癌EGFR突变率10%鳞状上皮不典型增生，限局性癌变七、多发结节多发中分化腺癌女，63岁，既往史：乳腺癌术后CT表现:右肺多发GGN（右肺上叶2个、中叶1个）鉴别诊断：复习乳腺癌病理切片与镜下肺腺癌病理结构不一致，排除乳腺癌肺内转移。多发腺癌女，58岁CT表现：双肺3个GGN。既往史：健康右肺中叶：高分化腺癌左肺上叶:高分化腺癌(伴空泡征)右肺上叶：原位腺癌腺癌+不典型增生患者，女，63岁，左肺3个GGN,否认吸烟史。左肺上叶：高分化腺癌左肺下叶2个GGN：不典型腺瘤样增生（AAH）。多发平滑肌瘤样增生女，56岁CT表现：双肺多发GGN既往史：子宫肌瘤术后手术（行VATS局部切除术）八、查未病肺癌预防和筛查与胸部X线筛查相比，采用低剂量CT扫描筛查重度吸烟患者可降低20%的肺癌死亡率，由于获益显著，该实验被提前终止。目前的问题是筛查对象的选择、筛查频率的确定、如何处理尚不明确的筛查结果以及如何减少对非肺癌患者的干预措施。预祝：各位家长节日愉快阂家幸福