乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件精神制定。姓名性别年龄联系电话工作单位部门工号现住址省市区（门牌号）受检日期诊断日期检测项目□乙肝表面抗原□乙肝五项检前告知：1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。2、乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报告。3、如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。4、乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和自取报告。声明：本结果指定代理人/单位：领取，指定代理人/单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。申请人签字：年月日请您在到检前将身份证复印件黏贴此处领取日期：年月日领取人签字：发放人：网络部制表V-201008-02