神经系统血管炎

神经系统血管炎的诊断和治疗济南军区总医院神经内科曹秉振主要内容济南军区总医院神经内科神经系统血管炎的诊断神经系统血管炎的治疗济南军区总医院神经内科血管炎的分类原发性血管炎继发性血管炎原发性系统性血管炎大血管炎1、巨细胞动脉炎2、高安氏病（Takayasuarteritis)中等血管的血管炎1、结节性多动脉2、血栓性闭塞性动脉炎（Buergerdisease)3、川崎病（Kawasakisyndrome）济南军区总医院神经内科原发性系统性血管炎小血管炎Churg-Strauss综合征Wegener’sgranulomatosisCryoglobulinemicvasculitisBehcet’sdiseaseMicroscopicpolyangitisSchoenlein-Henochpurpura（过敏性紫癜）Cutaneousleukocytoklasticvasculitis济南军区总医院神经内科继发性血管炎1、混合型结缔组织病2、感染济南军区总医院神经内科系统性红斑狼疮干燥综合症风湿性动脉炎乙型肝炎病毒链球菌HIV巨细胞病毒组织胞浆菌病麻风继发性血管炎3、结节病4、药物：苯丙胺、丙基硫氧嘧啶5、肿瘤：淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、副肿瘤性6、放疗7、糖尿病济南军区总医院神经内科ANCA阳性的小血管炎显微性多动脉炎(MPA)韦格纳肉芽肿(wG)变应性肉芽肿血管炎(CSS)药物性小血管炎济南军区总医院神经内科血管炎的病理机制T淋巴细胞介导的免疫反应B淋巴细胞介导的免疫反应炎性细胞因子免疫复合物氧化应激金属基质蛋白酶内皮细胞损伤济南军区总医院神经内科ANCA阳性的小血管炎显微性多动脉炎(MPA)韦格纳肉芽肿(wG)变应性肉芽肿血管炎(CSS)药物性小血管炎济南军区总医院神经内科原发性中枢神经系统血管炎可出现在任何年龄，但以40-50岁发病多见，男性多见。大多数病例为隐匿性或亚急性起病，病程呈进行性，可有波动。临床症状多样性，可出现头痛、肢体瘫痪、感觉障碍、癫痫发作、精神症状及痴呆等表现。亦有报道出现颅神经障碍、中风、脑实质及蛛网膜下腔出血。部分患者可有轻微发热，食欲不振等全身症状。济南军区总医院神经内科患者，女，25岁。因左侧肢体乏力伴言语障碍10月余头颅MRI及增强扫描显示双侧额叶异常信号，不除外胶质瘤合并出血。腰穿压力220mmH2O，细胞及生化正常。济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科LCA济南军区总医院神经内科患者男性，32岁，因头痛1年余，发作性意识障碍伴肢体抽搐2小时于2001年11月9日入院。化验示血沉30，类风湿因子、狼疮系列、心磷脂抗体及ANCA均为阴性脑电图呈弥漫性慢波改变、有尖慢波。腰穿CSF压力180，蛋白195mg，细胞数73个，糖氯化物正常，未查见真菌及结核菌。济南军区总医院神经内科Masson巨细胞动脉炎(颞动脉炎)是一种肉芽肿性的血管炎，多侵犯主动脉及分支，尤其是颅外段的颈动脉，多见于50岁以上的人群，临床表现为多发性肌痛、发热、体重减轻、单眼或双眼的视力降低，甚至失明，可出现中风但少见，颞动脉可有肿胀、触痛。少数患者可出现周围神经病表现（Pfadenhaueretal.,2007;FinelesandArnold,2007)实验室检查无特异性，血沉多增快，但10%的患者可不高，C-反应蛋白多增高。颞动脉活检如发现血管炎改变，可确立诊断，但因血管炎的节段性累及特点，阴性结果不能除外本病。济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科高安氏病本病和颞动脉炎有相同的病理特征，均为肉芽肿性动脉炎，但该病多侵犯主动脉的近端。临床上多见于50岁以下，女性多见，1/3的患者可出现中枢神经的症状，多为动脉狭窄导致的脑低灌流综合症，或锁骨下动脉盗血。济南军区总医院神经内科患者，女，38岁。头痛伴抽搐3月余于2008年3月29日入院。化验检查：凝血检验、肝功、生化、心肌酶谱正常；抗O+类风湿因子、风湿多肽抗体、ANCA抗体、丙肝抗体、爱滋病及梅毒抗体阴性。血沉:41mm/h.MRA正常济南军区总医院神经内科血管彩超示：1、左侧颈总动脉中段狭窄并上段返流（重度）2、右侧颈内动脉闭塞3、右侧颈外动脉狭窄（中度）4、右侧椎动脉重度缺血改变5、双侧上肢深动脉缺血改变6、左侧锁骨下动脉起始段狭窄并返流（轻度）济南军区总医院神经内科结节性多动脉炎结节性多动脉炎主要侵犯中小动脉，是一种系统性的坏死性血管炎。1/3-1/2的患者与HbsAg相关。本病可侵犯中枢及周围神经系统，75%的患者出现周围神经病，多表现为痛性多发性单神经病(Hagiwaraetal.,2003)或者是感觉神经病(Haradaetal.,2000)，个别病例可出现CIDP表现。济南军区总医院神经内科LCAElasticMasson川崎病主要发生在婴幼儿，是一种累及中等动脉的血管炎，患儿可表现为皮肤粘膜下淋巴结肿大、结膜炎、耳咽红肿、肢端皮肤改变和冠状动脉病变，神经系统表现为癫痫发作、面瘫，少数情况下可出现中风。目前有一例患者报道出现感觉运动性神经病(Hicksetal.,1982).济南军区总医院神经内科Churg-Strauss综合症Churg-Strauss综合症又称作过敏性肉芽肿性血管炎，是一种侵犯中小血管、以嗜酸细胞浸润为特征的坏死性血管炎。可侵犯多系统，多有过敏病史如过敏性鼻炎或哮喘病史，90%的病例有肺脏损害，皮损可发生在70%的病例中，半数患者有胃肠道症状，可累及心脏而且常为死于本病的原因。约60-70%的患者出现神经系统损伤，多为多发性神经病。25%的患者可累及中枢神经系统，多表现为颅神经损害，少数可出现脑病或中风。济南军区总医院神经内科病例介绍患者男性，58岁。双眼视物不清、四肢无力、双下肢痛5天入院。Wbc:20.95×109/L，N:13.4%，L:4.2%，EO:79.8%，血沉:25mm/h，脑脊液：脑压80mmH2O，常规（-）；生化：G：3.90mmol/L；Pro：0.45mmol/L；CL：109.9mmol/L。骨穿：嗜酸细胞增多骨髓象。肌电图：示双上肢尺、正中神经，双下肢腓、胫神经潜伏期延长、波幅降低，运动及感觉神经传导速度轻度降低。头颅MRI：双侧大脑半球多发性病变，呈长T1、T2信号。济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科Wegeners肉芽肿Wegeners肉芽肿是一种以坏死性肉芽肿形成为特征的系统性血管炎，主要侵犯上下呼吸道，肾脏损害也较常见。周围神经损害多见(14-40%，Schaublinetal.,2005).临床表现为多发性单神经病、单神经病或感觉运动性神经病中枢损害在可表现为脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。济南军区总医院神经内科男性，19岁，战士。因头痛、呕吐3个月右颞叶及鼻窦区占位济南军区总医院神经内科冷球蛋白血症多继发性于感染、自身免疫性疾病及血液病免疫复合物沉积导致血管炎神经系统主要累及周围神经系统，主要表现为痛性多发性单神经病、及感觉运动性神经病。济南军区总医院神经内科显微性多动脉炎显微性多动脉炎病理上表现为为坏死性血管炎，主要侵犯微血管，包括毛细血管、微动静脉、但也可累及中小动脉。可侵犯中枢和周围神经病变约50%（Schaublinetal.,2005），50-80%的患者可表现为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。本病一个特征性的表现就是肾脏的累及，可表现为急进性肾小球肾炎，另外侵犯肺脏致出血也较常见。济南军区总医院神经内科患者,男，36岁，因反复发热7个月，左侧肢体活动不灵1天于2010年4月14日入院。2009年3月份患者无明显诱因曾出现一过性血尿，如深茶水。同年9月份患者无明显诱因出现反复发热，体温在37.5-39°C，1个月后出现双眼睑水肿伴双下肢、双足水肿，并无明显诱因出现多次鼻出血，每次鼻出血量较多且难以自行止血。患者缘于7天前无明显诱因出现头晕伴发热，1天前出现左侧肢体活动不灵。济南军区总医院神经内科实验室检查：血常规：WBC：17.6×109/L，N：91.2%，L：5.7%，RBC：2.57×1012/L，HB:80g/L。血沉：63mm/h；尿常规：蛋白质：3+，潜血：4+，尿白细胞：1+HBsAg:（+），HbsAB：(+)，HbeAg:(+），HbeAb：(-)，HbcAb：（+）ANA、ENA(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体：PR3：弱阳性。济南军区总医院神经内科BehcetsDisease(BD)BD是一种侵犯多系统的血管炎，临床表现反复发作的口腔、外生殖器溃疡、眼色素膜炎等。BD神经系统损害的发生率报道不一，为2.2-49%，多发生于30岁左右的男性，可侵犯神经系统。中枢神经系统累及的发病率为5%，而周围神经系统的累及发病率在20%。主要的临床类型为单神经病、多发性单神经病、感觉运动性神经病及纯感觉性神经病。济南军区总医院神经内科病例男，30岁。因进行性发热头痛、恶心呕吐20余天于2011年8月22日入院。既往有反复口腔溃疡、阴囊溃疡、右眼葡萄膜炎、下肢静脉炎病史。查体：躯干及四肢可见散在红色疱疹、疤痕，双下肢可见沿静脉走行红色条索状物，触硬。心肺腹及神经系统查体未见明显异常。皮肤针刺反应（+）。济南军区总医院神经内科辅助检查：血细胞分析：WBC10.03×109/L，中性72.9%。肝功、血脂、生化、ENA多肽抗体正常，血沉69mm/1h，结核菌素实验(-)。腰穿：脑压400mmH2O，脑脊液检查正常。头MRI正常，MRV示左侧横窦未显影。济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科病例年龄性别神经系统表现影像学阳性自身抗体166女多组颅神经病半卵园中心SSAANCA脑卒中多发缺血灶259女感觉性周围神经病SSAANCA363男感觉运动性神经病SSAANCA457女多发性单神经病视神经损伤SSA573男感觉运动性神经病SSAANCA656女多发性单神经病SSA/SSB761女多发性硬化脑白质脱髓鞘病变SSA/SSB867女多发性肌炎多发性单神经病SSA/SSB965女垂体卒中、脑膜炎垂体异常信号SSA/SSB抗核抗体1050女脑炎脑脓肿SSA/SSB干干燥综合征燥综合征干燥综合征的神经系统损害济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科治疗前治疗后(2个月)济南军区总医院神经内科CD20CD45RO济南军区总医院神经内科CD68CD4CD8济南军区总医院神经内科TBCD68济南军区总医院神经内科CD45ROCD4CD8济南军区总医院神经内科遗传介导免疫损害导致的小血管炎（Aicardi–Goutieressyndrome）患者，男，39岁，农民。5岁左右开始每年冬天时出现冻疮，冻疮常位于手足末端、耳鼻及面颊部。20岁左右开始冻疮症状加重，冻疮并不局限发生在冬天，双下肢无力逐渐加重。济南军区总医院神经内科风湿多肽类抗体:INP/Sm、Sm、SSA、SSB、Io-52、Scl-70、PM-Scl、JO-1、CB、PCNA、DNA、NDC、HI、RIB、M2、MPO、PR3、pANCA、cANCA抗体均未见异常。肿瘤抗神经系统抗体:Hu、Yo、Ri、Cy2.1、Pnma2/Ta、Anphithysin抗体均未见异常。腰穿检查：脑脊液压力245mmH2O；脑脊液白细胞6*106/L；蛋白0.53g/L；糖3.12mmol/L，氯135.3mmol/L；CSF-IgG52.20mg/L；CSF-IgM0.21mg/L；CSF-IgA3.69mg/L。脑脊液细菌学检查正常。济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科济南军区总医院神经内科先证者c.45GTp.R15Sc.139GAp.G4