腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术的麻醉刘苹20世纪70年代早期，腹腔镜开始进入临床，主要用于妇科疾病的诊断和治疗。80年代末开始用于胆囊切除。目前，腹腔镜已经广泛应用于胃肠（结肠、胃、脾脏和肝手术）、妇产（子宫切除术）、泌尿（肾切除和前列腺切除术）和血管外科（主动脉）等领域。腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变通气改变动脉血CO2分压升高呼吸并发症腹腔镜手术期间的血流动力学问题正常患者对气腹的血流动力学反应心脏高风险患者对气腹的血流动力学反应气腹对局部血流动力学的影响心律失常与患者体位有关的问题腹腔镜手术对机体病理生理的影响腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变通气改变气腹可使其胸肺顺应性降30%~50%。气腹使横膈抬高引起功能残气量减少和肺不张,也可使气道压力增加导致通气血流改变。但是，对于没有心血管疾病的患者，腹内压在14mmHg以内和10°~20°的头高位或头低位将不会引起生理无效腔量和肺分流的明显改变。动脉血CO2分压升高机械通气时，无论妇产科手术的头低仰卧位，还是胆囊切除术的头高位，CO2气腹都可使动脉血CO2分压（PaCO2）进行性升高并在建立气腹后15~30分钟达到峰值并维持下去。此期间后若出现PaCO2再次明显升高，应仔细寻找原因如是否存在皮下CO2气肿等。图示：CO2气腹下行腹腔镜胆囊切除术时呼吸参数的改变。研究数据来自ASAⅠ~Ⅱ级的患者13例，手期术间分钟通气量为100ml/kg/min、呼吸频率12次/分、IAP14mmHg。数据以均数±标准差表示，P0.05与0min时刻比较。图示：CO2气腹PaCO2和PETCO2关系曲线。PaCO2与PETCO2数据测定于气腹前和气腹维持期间。病人按ASA分为2组：Ⅰ组，ASAⅠ级，20例；Ⅱ组，ASAⅡ~Ⅲ级，10例。（引自WittgenCM,AndrusCH,FitzgeraldSD,etal:Analysisofthehemodynamicandventilatoryeffectsoflaparoscopiccholecystectomy.ArchSurg126:997,1991.）CO2气腹期间，PaCO2升高可能与多种因素有关：CO2吸收，腹腔膨胀、患者体位、容量控制性机械通气等机械因素引起的肺通气和血流障碍。虽然PETCO2监测和脉搏血氧仪可提供对患者PaCO2和动脉氧饱和度的可靠监测，但重症患者，尤其是CO2排出功能减弱或伴有急性心肺功能紊乱者，PaCO2和PETCO2之间的相关性差。因此，即使PETCO2正常，也有可能发生高碳酸血症。呼吸并发症CO2皮下气肿CO2皮下气肿的常见原因是意外腹膜外充气。任何平台期后PETCO2增加都可能预示皮下气肿的发生。气胸纵膈气肿和心包积气建立气腹期间气体的流动可能产生纵膈气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。导管进入支气管气腹推动横膈上升，成人和儿童的气管隆突向头部移动，可能使气管导管进入支气管。气栓气栓的发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重的并发症。主要发生于气腹建立的过程中，尤其是以前有腹部手术史者。CO2气栓的治疗包括立即终止气腹，将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。以纯氧通气，以纠正低氧血症。过度通气既有利于CO2的排除，对应对无效腔量增加也是必要的。如果以上简单措施没有明显效果，可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。腹腔镜手术期间的血流动力学问题正常患者对气腹的血流动力学反应超过10mmHg的气腹压将引起明显的血流动力学改变，其特点是心排出量减少、动脉压升高以及体、肺血管阻力增加，心率可以保持不变或略增快。心排出量降低的程度与腹内压成正比。目前比较一致的观点是无论患者取头低还是头高位，气腹可使心排出量降低10%~30%。腹腔镜气腹中导致心排出量降低的不同机制概略图适当扩容能减轻气腹引起的静脉回流和心排出量下降。建立气腹前采用补液，预先将患者置于头部略低的体位，采用间歇式顺序空气压缩装置或弹力绷带防止血液潴留于下肢等方法，可以预防或减轻气腹对心排出量的影响。异常的体循环阻力增加可通过使用具有血管扩张作用的麻醉药如异氟烷，或血管舒张药如硝酸甘油、尼卡地平来加以纠正。气腹对局部血流动力学的影响腹腔镜手术时头高位和腹内压力增加可引起下肢血液潴留。随着腹腔内压力的增加股静脉血流量逐渐减少，下肢对股静脉血流较少无法适应，这种不适应甚至持续整个手术过程。这些变化使患者更容易并发血栓形成等并发症。CO2气腹对肾功能的影响也有所研究。腹腔镜胆囊切除术期间，CO2气腹可使尿量、肾血流量和肾小球滤过率降至基础值的50%以下，并明显低于开腹手术的患者。气腹终止后，尿量即会迅速增加。气腹引起的PaCO2升高可使脑血流速度加快。CO2气腹仍可引起手术前颅内压高或者正常的实验动物或是脑室-腹腔分流术患儿颅压升高。心律失常腹腔镜术中发生的心律失常与多种因素有关。但PaCO2升高的作用并不肯定。心律失常与PaCO2的水平无相关性。在腹腔注气早期，PaCO2尚未明显升高，但仍可发生心律失常。突然牵拉腹膜和对输卵管进行电凝操作引起迷走神经张力增高它可引发心动过缓、心律失常和心搏骤停。麻醉过浅或患者术前服用β受体阻滞剂可使迷走神经对刺激的反应性增加。心脏意外事件常发生于气腹建立过程中，此期也是血流动力学变化最为剧烈的时期。因此，心律失常可能反映有已知或潜在的心脏疾病的患者对血流动力学变化的耐受性差。气栓也是心律失常的重要原因。与患者体位有关的问题心血管效应血压正常的患者，头低位可升高中心静脉压和增加心排出量。压力感受器反射能舒张血管和减慢心率。全身麻醉能抑制各种神经反射，腹腔镜术中体位引起的血流动力学改变并不严重。然而，冠脉病变尤其是伴有心室功能下降的患者，可能引起剧烈的容量和压力变化，增加心脏耗氧。Trendelenburg体位（头低臀高）可影响脑循环，尤其是有颅内顺应性降低者，使眼内静脉压力升高（可引起或加重急性青光眼）。头低位时，上半身血管内压升高，但骨盆脏器的跨壁压降低，虽可减少手术出血，但同时增加了气栓的危险。头高位时，回心血量减少，心排出量和平均动脉压下降。加上气腹对血流动力学变化的协同作用使心输出量降低。身体倾斜度越大，对心排出量的影响也越大。头高位和截石位均可引起下肢静脉淤血，而气腹又可使之进一步加重。呼吸改变头低位使功能残气量减少，肺总量下降和肺顺应性降低，容易引起肺不张，尤其是肥胖、年老和衰弱的患者更为严重，而健康的患者没有明显的变化。头高位对患者的气体交换和胸肺顺应性影响很小。神经损伤孕妇和儿童的腹腔镜手术妊娠期间最常见的非产科手术包括附件手术、阑尾切除术和胆囊切除，腹腔镜手术对妊娠患者和非妊娠患者的血流动力学影响并无太大差异。妊娠期间施行腹腔镜手术的注意事项：1最佳手术时机是14~23孕周期间，这段时间引起流产的可能性小，而腹腔内又有足够的手术操作空间。2腹腔镜手术期间，胎儿可发生酸血症、心率增快和血压升高，但这些变化一般并不严重。在母体PaCO2维持正常的情况下，胎盘灌注压、血流量、PH值和血气分析结果并不受腹腔充气和放气的影响。3进行CO2监测可有效指导妊娠患者腹腔镜手术期间通气参数的调整，维持母体酸碱平衡正常。腹腔镜手术也可广泛应用于婴幼儿。CO2气腹对婴幼儿呼吸力学的影响与成人相似。血流动力学变化也与成人相差不大。与成人相比，婴幼儿腹膜面积和体重的比例较大，因而CO2吸收较快。气腹期间，PaCO2和PETCO2升高，且PETCO2有时可超过PaCO2。腹腔镜手术的麻醉处理术前评估和用药对心脏病患者，应充分考虑气腹和体位引起的血流动力学变化，认真评估其心脏功能，尤其伴有心功能不全者。患者监测腹腔镜手术期间，应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO2测定和脉搏氧饱和度。这些监测指标能提供有关心律失常、气栓、CO2皮下气肿和气胸的可靠信息，还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。PETCO2应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓。心肺功能不良的患者，最好能进行桡动脉穿刺置管，方便直接取血样测定PaCO2。麻醉的选择全身麻醉后进行气管内插管和控制呼吸，是最安全的麻醉选择。气腹期间，调整呼吸参数，维持PETCO2于35~40mmHg。在不存在皮下气肿的情况下，一般使分钟通气量增加15%~25%即可满足需要。对COPD患者，有自发性气胸病史的患者，以及大泡性肺气肿患者应通过增加通气频率来达到适当的过度通气，而不应采用增加潮气量的方法避免引起肺泡过度膨胀和降低发生气胸的风险。腹腔镜手术的麻醉要点1CO2气腹可引起通气和呼吸改变。气腹抑制胸肺顺应性。腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%~25%），并于气腹后20~30分钟达到平台期。PETCO2监测能可靠反映PaCO2的升高。2心肺功能紊乱的患者可加剧PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。3CO2皮下气肿是腹腔镜手术最常见的并发症。在任何情况下，只要PETCO2升高超过25%，或其升高发生于气腹开始30分钟以后，均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。4建立气腹时会引起血流动力学改变，其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。且在心脏高风险患者中尤为突出。5气腹前调整最佳心脏前负荷，或视情况采用血管扩张药、α2肾上腺受体激动剂、大剂量阿片类药物以及β受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。6腹腔镜手术中孕妇和儿童的病理生理改变相似。在没有高碳酸血症的情况下，孕龄在23周之前的妇女实施腹腔镜手术是安全的。为避免伤及子宫，孕妇可考虑开放式腹腔镜技术。9用于腹腔镜手术的各种麻醉方式，均没有被证实哪种方式绝对优于其它方式，但一般认为，全身麻醉时实施控制呼吸最为安全。