19第十九章-危重病人的护理及抢救技术

护理学基础大同市卫生学校唐淑珍护理学基础第十九章危重病人的护理及抢救技术学习目标1.具有救死扶伤的人道主义精神，操作中能尊重关心病人，态度和蔼，动作轻柔。2.掌握心肺复苏术、吸氧、吸痰、洗胃的目的、适应证及注意事项。3.熟悉对危重病人的病情评估、支持性护理和抢救工作管理及药物中毒的灌洗液和禁忌药物。4.熟练掌握徒手心肺复苏、吸氧、吸痰的操作。5.学会胃管洗胃及人工呼吸器的使用。工作情景与任务导入情景：李大爷，67岁，患冠状动脉粥样硬化性心脏病15年，早晨在公园散步时，突然发生剧烈胸痛、大汗淋漓，颜面口唇青紫，随即倒地失去知觉。工作任务：1.正确判断病情。2.采取正确的急救措施。重点:•危重病人的病情评估、支持性护理和抢救工作管理•各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物。•心肺复苏术、吸氧、吸痰、洗胃的目的、适应证及注意事项难点:•徒手心肺复苏操作•氧气吸入操作•吸痰操作•洗胃技术操作•人工呼吸器的使用法重点难点第一节危重病人的病情评估与支持性护理第二节危重病人的抢救技术危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的病人。本章内容第十六章药物疗法第一节危重病人的病情评估与支持性护理二、危重病人的支持性护理一、危重病人的病情评估1.面容与表情2.姿势与体位3.皮肤与黏膜4.饮食与睡眠（一）一般情况一、危重病人的病情评估5.排泄物与呕吐物（二）生命体征生命体征是衡量机体内在活动的一种客观指标，在病人病情观察中占据重要的地位。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。（三）意识状态1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷昏迷分类意识障碍程度对刺激反应反射临床表现浅昏迷意识大部分丧失，无自主活动对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在呼吸、血压、脉搏无明显改变，可有大小便潴留或失禁深昏迷意识完全丧失对各种刺激甚至是强刺激均无反应全身肌肉松弛，深浅反射消失，偶有深反射亢进与病理反射呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便潴留或失禁表19-1深浅昏迷的对比正常瞳孔•正常人瞳孔呈圆形•边缘整齐•两侧对称、相等，•对光反应灵敏•在自然光线下直径约为2mm～5mm。（四）瞳孔两侧瞳孔大小不等双侧瞳孔散大•瞳孔直径5mm，称瞳孔散大•常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态双侧瞳孔缩小•瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小•常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。瞳孔对光反应正常情况下瞳孔对光反应灵敏,并于光亮处缩小,昏暗处扩大。对光反应消失常见于危重病人。危重病人因病情危重可出现绝望、恐惧、焦虑、烦躁或消沉的情绪和心理状态。病人对疾病的认识程度、经济状况、文化程度、亲人对其态度等多种因素都会影响其心理反应。（五）心理反应二、危重病人的支持性护理病情观察与记录保持呼吸道通畅确保病人安全加强临床护理提供心理护理课后小结1.对危重病人的观察应从哪些方面进行？2.危重病人的支持性护理措施有哪些？3.不同疾病面容和表情不同，请说出几种典型面容和表情及常见于哪些疾病？第十六章药物疗法一、抢救工作管理二、常用抢救技术第二节危重病人的抢救技术（一）抢救工作的组织管理（二）抢救室的管理二、常用抢救技术一、抢救工作管理（一）心肺复苏基本生命支持术（二）氧气吸入法（三）吸痰法（四）洗胃法（五）人工呼吸使用第十六章药物疗法1.指定抢救负责人，组成抢救小组。2.立刻制定抢救护理方案。3.配合医生抢救并做好查对和记录。4.安排专人参与会诊、病例讨论分析。5.抢救小组人员要分工明确、听从指挥。6.抢救时，人员及器械位置要合理。7.抢救结束要及时整理核对抢救记录及医嘱，补足物品、药品。（一）抢救工作组织管理一、抢救工作管理1■2■7■3■4■5■6■抢救方位图1.吸引器2.指示灯3.氧气4.呼吸机5.医生（主）6.护士（主）7.抢救车8.护士（辅）9.医生（辅）10.监护仪10■9■8■3.急救器械供氧装置、吸引器、心电图机、心脏除颤起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、人工呼吸机、电动洗胃机等。2.抢救车抢救车内需准备急救药品、无菌物品和其它物品。1.抢救床以能升降的活动床为宜，另备胸外心脏按压板一块。（二）抢救室管理抢救车（1）急救药品（2）一般用物（3）各种无菌物品及无菌包常用急救药品类别药物中枢兴奋药尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱）等升压药去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、多巴胺等降压药利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等强心剂去乙酰毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺等血管扩张药硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱、酚妥拉明等止血药卡巴克络（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素等止痛镇静药哌替啶（杜冷丁）、苯巴比妥（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、吗啡等解毒药阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、二巯丙醇，硫代硫酸钠等抗过敏药异丙嗪（非那根）、苯海拉明、氯苯那敏等抗惊厥药地西泮（安定）、苯妥英钠、硫酸镁等脱水利尿药20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米（速尿）等碱性药5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等其他地塞米松、氢化可的松、等渗盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、右旋糖酐溶液、氯化钾、10%的葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等二、常用抢救技术（一）心肺复苏基本生命支持术（二）氧气吸入法（三）吸痰法（四）洗胃法（五）人工呼吸器使用法（一）心肺复苏基本生命支持术（二）氧气吸入法（三）吸痰法（四）洗胃法（五）人工呼吸器使用法概念心肺复苏基本生命支持术，又称徒手心肺复苏，指不用任何设施保证气道通畅、支持呼吸和循环，维持病人的脑、心和其他组织的供氧，维持生命。任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的患者都可采用。（一）心肺复苏基本生命支持术目的1.恢复猝死病人的呼吸、循环功能。2.用人工的方法保证重要器官的血氧供应。抢救时效在心跳和呼吸突然停止之后，人的脑细胞于4min后开始死亡，10min内脑细胞死亡不可恢复。因此，对呼吸、心跳骤停的病人抢救工作应在4min内进行，抢救时间越早，复苏成功率越高。缺氧对脑的影响脑是人体耗氧量最高的组织。脑组织的重量仅占人体自身体重的2%，但其血流量却占全身总血流量的15%，耗氧量占全身耗氧量的20%～25%（婴幼儿可高达50%）。脑组织对缺氧最为敏感。通常病人发生心搏骤停后，按时间先后顺序可出现以下表现，即刻：心音、脉搏、血压消失；3秒钟：头晕、恶心；10～20秒钟：意识突然丧失、可伴抽搐；30～45秒钟：双侧瞳孔散大；30～60秒钟：呼吸停止，可伴大小便失禁；＞4～6分钟：脑组织不可逆的损伤；＞10分钟：脑死亡。事发地点、主要损伤部位、意识状态、大动脉搏动情况、有无自主呼吸。评估现场，确认安全，方可立即施救。评估护士病人用物环境衣帽整洁，洗手。计划意识不清，无需特殊准备。有条件时备治疗盘，内放血压计、听诊器、手电筒、简易呼吸器、纱布数块。必要时准备胸外按压木板、脚踏凳、屏风等。就地抢救，不宜搬动。注意遮挡，尊重病人，避免影响其他病人。意识：轻拍重唤心跳：单手触摸颈动脉心肺复苏指征的判断实施判断病情B人工呼吸求助呼救A开放气道效果判断C心脏按压安置体位整理记录操作流程安置体位迅速去枕平卧于硬板床或地面。若病人卧于软床上，肩背下须垫胸外心脏按压木板，头后仰，头颈躯干平直，无扭曲，双手放于躯干两侧。胸外按压按压部位：胸骨中下1/3交界处，定位：两乳头连线中点按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手掌平行重叠在其手背上，双手手指交叉并拢翘起,双肘关节伸直，利用身体重量，手掌掌根不能离开胸壁，垂直向下用力按压，然后迅速放松，使胸廓充分回弹,连续按压30次按压幅度：成人胸骨下陷至少5cm按压与放松时间比:1∶1按压频率：成人至少100次/分胸外心脏按压与人工呼吸比例：30:2按压手法心脏按压部位清理气道清除口鼻分泌物、呕吐物、异物等。开放气道仰头抬颏法：此法安全易行，最常用仰头抬颈法：头颈部损伤病人禁用托颌法：适用于疑有颈部损伤的病人人工呼吸口对口人工呼吸：用纱布或手帕覆盖病人口唇，用保持病人头后仰的手的拇指、食指捏住病人鼻孔，正常吸气，用自己的口唇紧密包住病人的口唇吹气，见胸廓抬起即可，吹气毕，松开口鼻，头稍抬起，侧转换气，观察病人胸廓回落情况，口鼻有无气流溢出，再重复吹气一次，共吹气二次,是现场抢救的首选方法。口对鼻人工呼吸：用于口部严重损伤或牙关紧闭的病人口对口鼻人工呼吸：此法适用于婴幼儿每分钟均匀地吹气8～10次，每次吹气应持续1s以上。仰头抬颏法仰头抬颈法口对口人工呼吸效果判断出现自主呼吸可扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg以上皮肤、粘膜（口唇、甲床）色泽转为红润散大的瞳孔缩小昏迷变浅，神经反射出现（可见手脚抽动）整理记录观察病情，实施进一步生命支持，用简易呼吸器或人工呼吸机维持呼吸，加强护理。做好记录。知识窗心肺复苏的变化2010年在心肺复苏（CPR）问世50周年之际，《2010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》在基于大量复苏文献资料的基础上，对急救技术中的重要问题提出新的建议，以提高心脏骤停患者的存活率。现代心肺复苏技术包括基本生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、持续生命支持（PLS）三部分。2010年的指南中建议将成年人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）的BLS程序从“A-B-C”（开放气道、人工呼吸、胸外按压）改变为“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。简化了BLS流程：“看、听、感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统，强调胸外按压，在人工呼吸之前，开始胸部按压。3.氧气成份、氧浓度和氧流量的换算方法4.氧气筒内氧气可供时数计算公式5.吸氧方法氧气吸入法是常用的抢救措施之一，是指通过给氧提高病人的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），预防和纠正各种原因引起的缺氧状态。1.缺氧程度的判断2.供氧装置（二）氧气吸入法缺氧程度临床表现血气分析氧疗指征发绀呼吸困难神志PaO2KPa（mmHg）PaCO2KPa(mmHg）轻度轻不明显清醒6.67～9.3(50～70)＞6.67(50)不需氧疗中度明显明显正常或烦躁4.6～6.67(35～50)＞9.3(70)需氧疗重度显著严重，三凹征明显昏迷或半昏迷＜4.6(35)＞12(90)必须氧疗1.缺氧程度的判断目的1.提高动脉血氧饱和度及血氧含量。2.纠正各种原因引起的缺氧。病人年龄、病情、意识、治疗等情况。评估病人缺氧程度、血气分析结果。病人鼻腔有无分泌物堵塞、有无鼻中隔偏曲等情况。病人心理状态、合作程度。护士病人用物环境衣帽整洁，洗手，戴口罩。了解吸氧目的、注意事项、配合要点，愿意合作，体位舒适，情绪稳定。计划供氧装置、治疗盘内放棉签、鼻导管、玻璃接管、橡胶管、治疗碗内盛冷开水、弯盘、扳手、胶布、别针、用氧记录单、笔。温湿度适宜、安静整洁、禁止明火、避开热源。2.供氧装置（1）中心管道供氧装置（3）氧气枕供氧装置（2）氧气筒与氧气表装置实施由医院中心供氧站通过管道把氧气输送到各病区、门诊、急诊室的各病室。连接流量表和湿化瓶即可使用。（1）中心管道供氧装置（2）氧气筒与氧气表装置（2）氧气筒与氧气表装置氧气枕为一长方形橡胶枕，一角有导管与枕内相通，导管上有调节器可调节流量。使用方法是将氧气枕充满氧气，连接湿化瓶后，检查并清洁病人的鼻腔、连接鼻导管，打开调节器，检查通畅，轻轻插入鼻孔，固定。病人头部枕于氧气枕上，借重力使氧流出。适用于急救和转运病人。使用过程中，湿化瓶要垂直放稳。新的氧气枕内有滑石粉，用前须反复冲洗，直至洗净为止，否则会引起吸入性肺炎，甚至窒息。（3）氧气枕供氧装置（1）氧气成份与吸氧浓度：氧气在空气中占20.93%。给氧时，浓度低于25%无治疗价值；在常压下吸入40%～60%的氧是安全的；高于60%的氧浓度，持续吸入时间超过1～2天，则会发生氧中毒，表现为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难等。对慢性呼吸衰竭，缺氧和二氧化碳潴留并存者，应低流量、