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bcg.com2018年夏小燕、韩世明、郑天翔中国特药专业药房发展研究报告本报告收录于中国医药商业协会发布的《药品流通蓝皮书：中国药品流通行业发展报告（2018）》目录1.政策背景12.中国特药专业药房的现状22.1中国特药专业药房的发展现状22.2中国医保定点特药药房的发展现状23.国际对标44.中国特药专业药房的发展建议74.1特药专业药房的价值主张74.2特药专业药房的标准95.总结14波士顿咨询公司2018年1.政策背景2016年10月，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，展现了国家对医疗体系的清晰愿景，其中包括大病防治的重要目标。《“十三五”卫生与健康规划》中也提出具体举措，推动大病特药的广泛使用。为实现大病防治总体目标，相关部委出台了一系列相关医改政策。医改提出的重要举措包括保重病、合理控费、促改革三大方面。保重病包括要“健全特大疾病保障机制”、“解决好‘救命药’和‘孤儿药’的供应问题”，人社部也首次通过谈判，创新地将36种药品纳入医保，其中许多是大病特药。合理控费是指医保基金应发挥“保基本、兜底线、可持续”的作用，对大病要“合理确定合规医疗费用范围”。促改革是推进分级诊疗和推动医药分家，以破除以药养医。这是医改的重要任务，也是大病特药管理的关键内容。但改革措施在实际执行中也遇到了挑战。保重病方面，由于医院要控制成本（如药占比指标要求），许多医保列名药品，如肿瘤靶向治疗的“救命药”，在医院无法获取。合理控费方面，大部分医院未建立从药学专业角度确保高价药品合理用药的审核机制。即使有审核，也多采用“事后审核”，效率较低，并且缺乏集中化管理途径，骗保现象频发。促改革方面，在零售药房不能使用统筹报销的情况下，医药分开的改革推进缓慢。特药在许多二级及以下医院不可及，分级诊疗在肿瘤等大病上的作用受限。中国特药专业药房发展研究报告波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告22.中国特药专业药房的现状2.1中国特药专业药房的发展现状特药药房在国内处于刚起步阶段，市场集中度低，近几年受医药分开等一系列政策驱动，发展较迅速。国内药品零售的龙头企业已纷纷建立特药专业药房。国药旗下已有80多家特药药房，在行业内处于领先地位;而上药在2017年10月并购康德乐中国业务后，在原有数十家特药药房的基础上又增加30家左右。其他大型连锁药房，例如老百姓、大参林等，也在大力发展特药药房。虽然特药药房不断涌现，但目前中国特药药房的发展尚不规范，缺乏准入标准。2.2中国医保定点特药药房的发展现状许多城市医保已通过定点特药专业药房进行特药统筹报销，在实践中验证了特药专业药房给医保带来的价值。目前，全国约90个地级及以上城市在特药专业药房开放部分特药统筹报销（参阅图1）。对特药专业药房开放统筹报销城市未对特药专业药房开放特药统筹报销城市图1|全国特药专业药房部分开放特药统筹报销的城市分布图来源：BCG分析。波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告3其中，青岛较早建立医保定点药房销售特药的标准，并成功通过特药专业药房保障安全运营、报销降低费用。青岛标准主要包括：•药品目录：32种特药（截至2017年）通过特药专业药房进行统筹报销；•报销流程：“三定”定点医院—定点（责任）医师—定点药房—限额报销，签约输注中心，优化输注地点；•服务内容：协助医保进行合理用药审核管理；药学和患者教育服务；•硬件与运营要求：连续三年大于1亿营收的商业公司下属药房；冷链存储运输、IT系统的要求；•监督管理：医保每个月审核各药房的报销是否符合计划。波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告43.国际对标根据美国特药专业协会的定义，特药指高价、有特殊管理要求、针对重大疾病（如癌症与自体免疫疾病）的用药。特药专业药房指仅经营或主要经营特药的专业药房，提供完善的取药报销配送流程、合理用药审核和特药监护服务。目前，美国特药专业药房销售约370种药品，且特药在专业药房的销售比例在近10年有显著增长。美国的药房及执业药师主要由各州的药房委员会（StateBoardofPharmacy）监管，负责执照的颁发。州药房委员会一方面对药房硬件设施做出规定，如单店规模和冷链设施，同时确立药品安全、合规经营、财务等方面的规范。基于药房委员会的基本规定，美国还有三大药房认证体系，对特药药房的临床药事服务、疗效管理、组织结构、患者权益保护、财务管理、风险管理、IT标准等方面确立详细的标准，提供专业的认证。这三大药房认证体系为ACHC（AccreditationCommissionforHealthCare，医疗认证委员会），URAC（UtilizationReviewAccreditationCommission，利用审查认证委员会）和CPPA（CenterforPharmacyPracticeAccreditation，药房实践认证中心）。此外，SPCB（SpecialtyPharmacistCertificationBoard，特药药师认证委员会）为有经验的药师（实践累积时长达3,000个小时）提供特药药师的培训和认证。美国的特药专业药房连锁化率高，CVS、Accredo、Walgreens、Optum和Diplomat五大药房占据约81%的市场份额（参阅图2）。领先的连锁特药专业药房通常有多种形态的门店，得以更广泛地覆盖终端消费者。0%20%40%60%80%100%2017市场分额100%其他19%Diplomat5%OptumRx7%Walgreens14%Accredo24%CVS31%来源：BCG分析。图2|美国特药专业药房2017年市场份额波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告5美国特药药房的发展，主要依赖于五大支柱实现有效运营，即特药目录、流程、服务、基础设施与运营以及考核监督。在特药目录方面，美国相关委员会有较为一致清晰的范围设定。其中UHDA（USHealthcareDistributionAlliance，医药分销联盟）规定特药需满足以下五大标准：成本高昂，每月成本应在600美元以上；目标疾病为严重的慢性病或罕见病；药物品类是除疫苗和胰岛素以外的生物医药制品；药品需要特殊的管理、存储或配送流程；患者需要全面的临床监测以实现合理用药监控。根据标准，目前特药药房可销售约370种药物。在流程方面，确保患者在特药药房享受一站式服务。通过处方与审核、配送管理、护理反馈形成完整闭环。在处方与审核阶段，患者通过电子处方单向特药药房提出申请，药房根据申请进行支付预授权核查，再由专业药师进行处方临床合理性、药物相互作用等全方面审核。在配送管理方面，根据患者订单需求筛选合适的输注机构，再通过专业冷链配送直达机构为患者提供相应药物与服务。在护理反馈环节，持续为患者提供处方依从性、副作用监控等综合管理。在服务方面，特药药房通过提供多种患者需要的增值服务以增加患者粘性和覆盖率。以美国最大的特药连锁CVS为例，专业的ConnectTM使得其特药药房零售网点覆盖面持续扩大。ConnectTM项目核心在于建立了临床药师团队为患者提供处方验证、智能化配送、预后管理等增值服务，此项服务为CVS避免了约30%的专业处方流失。另外，市场上多家特药药房都增加了预后管理的服务。在基础设施与运营以及考核监督方面，特药药房在订单流程、配药以及一般运营流程一般有较为详细的规定，同时药房存在考核指标确保合理化运营。以URAC为例，在三大主要运营流程中都对标准进行了一定程度的提高，其中配药流程要求零污染、可追踪、实时控温。另外，在考核监督方面，URAC共设计强制考核指标5个、非强制考核指标4个，为各特药药房建立了较为完善的考核制度。另外，美国支付方通过特药专业药房管理特药，实现保重病、合理控费和推动特药医药分开的目标，给美国的医疗保险支付方创造价值。保重病依靠规范化的配送要求，即通过冷链运送直接配送至患者或输注机构。各地患者均可以方便地使用特药药品并得到安全用药服务。合理控费则包括三方面内容：一是专业药师事前审核处方，确保合理用药。通过药品合理使用、合理疗程、合理剂量降低成本。例如，Diplomat对某丙肝药品实施了疗程以及用量控制，通过合理缩短患者用药疗程并依据患者更换处方需求及时减少药物供给，实现人均3万的成本削减；二是选择更经济性的输注地点，比如CVS通过选择更经济的特药输注地点（如医师诊所和输注中心）可将整体用药支出降低10%-20%。三是改善依从性，降波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告6低长期医疗支出。OptumRx管理肾移植患者的依从性来改善预后，由药理学专家为患者提供专业的疾病教育与咨询服务，最终实现整体医保支出降低15%。推动特药医药分开是由支付方主导推动的处方流出。特药专业药房的价值驱动支付方越来越多在药房报销。目前基本所有支付机构都开放特药药房报销，且报销占比逐渐增大。在过去7年时间中，美国特药药房报销占整体报销的平均比例从46%增长至64%，其中免疫缺损综合症药物报销比例更是由原来的4%激增到68%，医药分开的趋势已日渐明显。波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告74.中国特药专业药房的发展建议建设与发展中国的特药专业药房体系，要接轨国际特药标准，纳入中国实际需求，并考虑地方可实践性。首先，特药专业药房体系有明确的价值主张，解决政府及市场的痛点与挑战。其次，三级递进的特药专业药房有各自的标准，充分考虑了不同的发展阶段及需求。第三，五大支柱全面涵盖了特药药房标准所应满足的各项要求，并根据药房所属级别有所区别（参阅图3）。4.1特药专业药房的价值主张特药专业药房的价值主张由四部分组成，即“一个确保”保重病、“两项改革”得促进、“三条原则”易执行、“四大工具”助控费。•“一个确保”保重病：确保特药报销的政策能惠及病患，排除医院成本控制对用药的影响，并提升患者便利性，通过直送和输注中心服务。•“两项改革”得促进：一项是推动医药分家，以特药为先探索医药分家模式。另一项是推动分级诊疗，探索诊治医院与输注中心分级分开。•“三条原则”易执行：安全性原则基于中国实证的成功运作经验，确保基金安全和药特药目录流程服务基础设施与运营考核与监督•清晰明确的目录•选择合理且公正•方便、高效且标准的流程，有反馈机制、最大化价值，降低风险•基本配药服务、合理用药管理服务、特药监护服务等•确保安全和患者价值的基本标准•明确的衡量指标和持续监测，确保达到标准、实现价值旗舰特药药房——最领先的特药药房标准由领先的制药企业或连锁药房自行提出并实施医保定点特药药房——由医保部门牵头制定基本特药药房——由药房相关的行业协会牵头制定中国特药药房的价值主张保重病、助控费、易执行、得促进来源：BCG分析。图3|建议的中国特药专业药房体系示意图波士顿咨询公司2018年中国特药专业药房发展研究报告8品安全。公平性原则依据医保定点特药专业药房标准公平地设定药品目录和选择定点药房，透明公开。而专业性原则是由经过培训的专业药师进行特药管理。•“四大工具”助控费：第一是流程控制，通过固定目录、定点医院-医师-药房、用药记录反馈等流程防止骗保；第二是合理用药，通过事前审核合理用药管理控制支出，且直接有力管控药房；第三是节省住院资源，发展社区输注中心；第四是依从性改善，降低患者长期医疗费用。这四大价值主张可以有效缓解或解决当前医改中预见的部分问题，助力相关政府部门开展工作，提升人民群众的医疗用药效果和体验。下面以医保部门为例，展开论述这些价值主张能如何解决或应对当前的监管痛点与挑战。保重病方面，通过施行标准化特药专业药房的解决方案，特药专业药房直接配送特药，不影响医院使用。即使未列名，特药专业药房也可以直接配送医院或输注中心，方便患者使用。得促进方面，医保部门可以利用特药专业药房报销为杠杆，推动医药分开并接轨国际标准，结合国内各地大病医保药品和国家谈判目录，公平筛选出一定数量通用名作为推动医药分开改革的着力点。此外，在国家推动分级诊疗的同时，较低级别医疗机构（如二级医院和社区卫生中心