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医保个人账户政策推演：药店龙头争夺统筹机会（更新）2019年11月21日证券研究报告·医药行业深度研究1贺菊颖hejuying@csc.com.cn执业证书编号：S1440517050001香港执业证书编号：ASZ591刘若飞liuruofei@csc.com.cn执业证书编号：S1440519080003投资要点个人账户的前世今生我国现行的基本医疗保险制度体系由新中国时期的劳保医疗、公费医疗制度、传统农村合作医疗保险转变而来，现阶段共有城镇职工和城乡居民两种医保制度。城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹。个人账户主要存在于城镇职工医保城镇职工个人账户当年结余千亿元，累计结余突破7000亿元，当年结余金额逐年攀升。筹资端，职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费为城镇职工基本医疗保险基金主要收入来源。标准上，存在国家指引标准，各地微调，账户划拨比例已在弱化。支出端，药店是城镇职工个人账户主要支出方式，多地个人账户已开始探索多元化支出路径，加强共济功能。个人账户改进的演化方向个人账户存废之争诱因：1）参保退休人员比例小幅提升，老龄化背景下退休人员占比将持续提升；2）职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压；3）个人账户缺乏共济性、资金未合理运用。2019年7月医保局已发文，未来将实施医保待遇清单管理制度，医保制度全国统一规范，城镇职工医保个人账户政策全国统一，有利于促进医疗公平，控制医疗费用过快增长，提高医保资金使用效率。个人账户未来演化方向：1）加强共济属性；2）扩大门诊统筹；3）开展大病医保。个人账户改进带来的投资机会1）国家全面推动带量采购，在品种结构、处方来源等多角度推动处方外流。卫健委发文全面叫停药房托管，17省发文探索剥离门诊药房，进一步加速处方外流进程；2）行业监管趋严、医保政策小幅收紧，推动行业向规范化前行，头部药品零售企业合规经营率先受益，中小连锁及单体药店经营压力凸显，未来行业集中度提升仍将持续；3）预计城镇职工医保个人账户仍将保留，存量资金继续留存的同时可能加强共济属性，增量资金逐步削弱，改进工作对医药零售行业直接影响有限；4）最新版《药店分类分级管理指导意见》鼓励通过高评级药店提供门诊特殊病、门诊慢性病用药的医保费用结算服务；5）未来零售药店行业头部企业将继续享受政策红利，在个人医保账户改进及药店分类分级管理的进程中更多的承接门诊慢、特病药品零售业务。长期来看，门诊统筹资质与个人账户有望完成平稳交接过渡，门诊统筹资质将为药品零售行业带来增量客流及增量市场，推动行业持续健康发展。重点推荐益丰药房、老百姓、大参林、一心堂（排名不分先后），建议关注国药一致；风险分析：城镇职工个人账户改进进度不达预期；零售药店医保统筹资质对接不及预期；药品降价幅度超预期；2231个人账户的前世今生3个人账户改进的演化方向2个人账户主要存在于城镇职工医保4个人账户改进带来的投资机会5风险分析31个人账户的前世今生44我国基本医疗保险制度背景我国基本医疗保险制度历史沿革概览5图：我国城镇职工基本医疗保险制度历史沿革数据来源：国务院，中信建投证券研究发展部我国现行的基本医疗保险制度体系由新中国时期的劳保医疗、公费医疗制度、传统农村合作医疗保险转变而来图：我国城乡居民基本医疗保险制度历史沿革城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗保险劳保医疗制度公费医疗制度1951年确立面向的群体是国营与集体企业的职工1952年确立主要面向机关及事业单位的职工1994年“两江试点”1998年正式确立并在全国运行传统农村合作医疗保险1955年诞生80年代后解体2007年开展试点2009年后全面推开2003年开展试点2009年后全面推开城乡居民基本医疗保险2016年，城镇居民医保和新农合整合我国基本医疗保险制度背景我国基本医疗保险制度账户设置6图：现阶段我国基本医疗保险制度账户设置概览城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险统筹账户个人账户统筹账户个人（家庭）账户（来源于新农合，2020年底前取消）单位缴费个人缴费个人缴费财政补助普通门诊统筹门诊慢/特病统筹大病保险统筹（试点）筹资端普通门诊统筹门诊慢/特病统筹大病保险统筹本体系下定点药店医院门诊/住院自费购买商业保险医院门诊医院门诊/药店医院门诊/住院本体系下定点药店医院门诊/住院自费购买商业保险医院门诊医院门诊医院门诊/住院支出端数据来源：国务院，医保局，中信建投证券研究发展部现阶段，仅有少数地区保留城乡居民个人（家庭）账户7数据来源：医保局，财政部，人社部，卫健委，地方人社局，中信建投证券研究发展部表：现阶段新农合（城乡居民）个人（家庭）账户现状梳理城乡居民个人（家庭）账户资金规模小，取消账户影响较小地区账户设立筹资标准资金使用范围现状湖南是按筹资标准的30％左右（即：213元/人）划入基层医疗机构、协议零售药店购药；住院医疗自付；普通门诊统筹；购买补充医疗保险；仍在执行江西是个人缴费120元/人，将个人缴费的一半计入个人账户城乡居民家庭成员门诊医疗费用支付2008年门诊统筹试点，2017年两保合一，取消个人账户内蒙是2009年起，逐步取消个人账户，增加住院统筹力度青海是每人每年40元标准划入家庭（个人）账户2017年取消家庭个人账户，由医疗保险统筹基金统一支付120元门诊购药费，按50%进行报销山东是2009年起，不再设置新农合家庭账户，原设家庭账户的地区，家庭账户基金结余可结转下年度使用，并逐步消化四川是每人每年不超过14元个人门诊的医药费用报销，可以有家庭内参合人员共同使用现阶段，仅有少数地区保留城乡居民个人（家庭）账户8数据来源：医保局，财政部，人社部，卫健委，地方人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户资金规模小，取消账户影响较小表：新农合（城乡居民）基本医疗保险的人均筹资构成表：我国65岁以上人口比例逐年攀升筹资标准（人/员）个人缴费（元）政府补助（元）20112505020020123006024020133507028020144109032020155001203802016570150420201763018045020187102204902019770250520湖南四川参保人数（万人）58846642个人账户筹资标准（元/人）21314个人账户收入（亿元）1259极端假设全省均设立个人账户，按照湖南和四川的城乡居民个人账户筹资标准及参保人数测算，则湖南个人账户年收入125亿元，四川9亿元，合计134亿元，占城乡居民医保基金年收入比重约1.7%；新农合个人账户在设立之初仅在少数地区推行，平均每人每年划入金额普遍几十元水平，且少有全省区县全部设立个人账户的情况，因此我们推断全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；家庭账户向门诊统筹的转变9城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变新农合个人（家庭）账户逐步向门诊统筹过渡：个人（家庭）账户设立初衷：为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用；2004年原国家卫生部等部门在进一步做好新农合工作的通知中，指出了“探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式”，鼓励各试点地区建立大病统筹基金。家庭账户具有和个人账户相似的弊端，如缺乏共济性以及沉淀资金过多。鉴于此，2007年国家在开展城镇居民基本医疗保险试点时，并未再建立家庭账户。与此同时，各统筹区开始新农合补偿方式的改革，试点门诊统筹的补偿方式。2009年国务院开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹机制。城乡居民医保中的门诊统筹10表：我国城乡居民医保中门诊统筹形式梳理类型含义门诊大病、慢病病种统筹•我国绝大部分省都开展了门诊大病统筹•将少部分门诊病种纳入统筹基金报销费用，每个病种实行按病种定额费用管理，通常门诊大病病种的范围比较小门诊大额费用统筹•门诊大病统筹的特殊形式•按照费用划分，门诊费用超过一个较高的起付线就能获得报销普通门诊统筹•是通常意义上的门诊统筹，普通门诊统筹也是按照费用划分，但起付线比较低，居民医保通常采用这种方式数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变城乡居民医保中的门诊统筹11表：我国城乡居民医保中门诊统筹筹资方式类型地区例子含义不单独筹资河北、福建、吉林、四川、甘肃、湖南、云南等•开展门诊统筹并不另外缴费筹资，而是从基本医疗保险基金中按额度或按比例分割出一定的资金用于门诊统筹的运作，并与住院统筹基金分开管理，单独列帐。目前开展门诊统筹的地区大部分都是釆纳该种形式。单独筹资珠海市、乌海市、榆林市、佛山市、东莞市等•这种方式在原来缴费的基础上，针对门诊统筹另外再增加筹资，额外增加的缴费一般由多方共同承担。并与住院统筹基金分开管理，单独列帐。数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变城乡居民医保中的门诊统筹12表：我国城乡居民医保中门诊统筹资金使用方式定点就诊•采取定点就医的管理方式是目前大多数开展门诊统筹城市的选择，对于普通门诊统筹一般要求实行基层首诊制，即把基层卫生机构如卫生院或社区卫生服务机构当作门诊看病就医的定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的费用统筹基金不予支付。覆盖范围及项目•开展普通门诊统筹的城市都对普通门诊统筹的医疗服务项目及药品的覆盖范围作了严格的规定，很多城市仍然沿用原城镇职工医疗保险的三大目录作为门诊统筹费用的支付范围，但也有少部分城市创建了独立的门诊统筹小目录。报销额度•目前开展门诊统筹的大多数地区都规定了需方的支付方式（即制定起付线、报销比例和封顶线，以此界定参保者的待遇水平并约束患者的就医行为。•从报销比例的范围来看，大多数地区门诊统筹的报销比例在50%左右数据来源：各地人社局，中信建投证券研究发展部城乡居民个人（家庭）账户向门诊统筹的转变小结：城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹13新农合及城镇居民医保自2010年起逐步探索并试点门诊统筹补偿机制，现阶段城乡居民医保中仅少部分地区仍然保留个人（家庭）账户；《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》指出实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。取消城乡居民个人（家庭）账户影响较小：1）根据公开数据并极端假设，全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；2）城乡居民个人（家庭）账户累计结余占比较小：截至2015年底新农合医保基金累计结余1338亿元，极端假设全部为个人（家庭）账户累计结余，则在整个医保基金累计结余中占比为10%，在医保基金个人账户累计结余中占比仅为23%；3）城乡居民医保定点机构与城镇职工医保定点机构为两套独立系统，目前上市连锁药店基本均为城镇职工医保定点资质，取消城乡居民个人（家庭）账户无影响。城乡居民个人（家庭）账户承接自新农合，即将完成门诊统筹过渡小结：城乡居民个人账户资金占比小，取消个人账户影响较小，逐步过渡为门诊统筹14城乡居民个人（家庭）账户承接自新农合，即将完成门诊统筹过渡城乡居民个人医保账户改革的启示：1）个人账户设立初衷是鼓励人民参保，扩大医保覆盖面，在医保全面覆盖后呈现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题；2）城乡居民医保体制经历了漫长的演变过程，由最初的住院统筹+部分新农合个人（家庭）账户模式逐步演变到住院统筹+门诊统筹+大病保险并取消个人（家庭）账户的更高层次医保体系，表明我国医保体系正在从最初的广覆盖、保基本向进一步降低人民群众就医负担的方向演化；3）城镇职工个人医保账户已体现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题，现阶段已有多数地区试点门诊统筹、探索大病保险制度，结合2019年医改工作计划，我们认为城镇职工医保个人账户未来改进趋势大概率呈现减少增量资金、消耗存量资金的趋势，有望演化出城镇职工的门诊统筹、大