营养支持病人的护理

营养支持病人的护理概述人的基本营养代谢中，最重要的是蛋白质代谢和能量代谢蛋白质代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸和非必需氨基酸两类。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充。蛋白质代谢蛋白质的分解受多种因素的影响，如胰高糖素、皮质激素、肾上腺素，白介素-Ⅰ及白介素-6、肿瘤坏死因子等细胞因子。蛋白质的合成也受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等作用的加强，均可促进蛋白质合成。人体吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，只有在热量充分保证的情况下，才会有正常的蛋白质合成。能量储备与需要糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。体内蛋白质均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗必然会使器官功能受损。脂肪则是体内最大的能源库，贮量约15kg。饥饿时消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）男性BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H－6.8A女性BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H－4.68A用一种简易的估计热量需要的方法：105～125KJ（25～30kcal）/kg·d。能量储备与需要手术、创伤后的代谢特点能量代谢增高蛋白质（AA）分解代谢加速糖代谢紊乱脂肪动用加快，体重减轻营养不良的分类成人干瘦型营养不良（能量缺乏型）W、BMI、TSF、AMC均↓低蛋白血症性营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白↓、免疫功能受损、全身水肿混合型营养不良最为严重肠内营养（enternalnutrition，EN）：[定义]指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。[适应证]消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，高代谢状态，慢性消耗性疾病，纠正和预防手术前后营养不良等。[禁忌证]麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良。肠内营养优点：营养素的吸收、利用更符合生理给药方便，费用低廉有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性无严重并发症原则：凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN肠内营养肠外营养[定义]全胃肠外营养（TPN）：指通过静脉途径提供每日所需的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。肠外营养[适应证]营养不良胃肠道功能障碍因疾病/治疗限制胃肠道摄入受限/不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间[禁忌证]严重水、电解质、酸碱失衡或休克时护理评估一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：体重、体重指数、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围AMC、电生理阻抗三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等体重体重是反映机体营养状况的综合指标之一。若实测体重处于标准体重±10%范围，则为正常；+10%～20%为超重；+20%以上为肥胖；-10%～20%为消瘦；-20%以下为严重消瘦。体质指数体质指数为体重（kg）/身高（m2）。正常值为18.5～23.9＜18.5为消瘦≥24为超重。皮褶厚度皮褶厚度是测定体脂储备的指标。指人体一定部位连同皮肤和皮下脂肪在内的皮肤皱褶的厚度，常用肱三头肌部位进行测量。当实测值＞正常值的90%为正常80%～90%为轻度营养不良60%～80%为中度营养不良＜60%为重度营养不良。上臂围上臂围是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。它是指上臂中点的周长，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一样，以实测值为正常值的比例，来判断营养不良的程度。计算公式为：上臂中点周长（cm）—3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性为22.8～27.8cm；女性为：20.9～25.5cm。营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重10%血清白蛋白30g/L连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人【护理诊断/问题】1．营养失调（低于机体需要量）—与摄入不足或丢失过多有关。2．潜在并发症—误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。护理诊断/问题1．营养失调（低于机体需要量）—与摄入不足或丢失过多有关。2．潜在并发症—误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。护理措施肠内营养：肠内营养剂分类自然食品制剂：自制匀浆膳——口感好大分子聚合制剂：适胃肠功能完整或基本正常者，可保证营养成分完整、精确要素配方制剂（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。调节性制剂：根据需要调配营养液的输注途径：1、经口2、管饲：经口摄入受限或不足者采用。鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期4W鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者胃造瘘、空肠造瘘营养液的输注方式与速度①分次给予：适用于导管尖端位于胃内及胃功能良好者，每次量为100～300mL，推注时间5～15分钟，滴注2～3小时，间隙2～3小时。②连续滴注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者，初速20～50mL/h，逐步过渡至100mL/h，尽量应用输液泵控制滴速，以免因容量和渗透压所致急性肠扩张“倾倒”和腹泻。营养液的输注浓度、量和温度从低浓度向高浓度过渡。输注量从少量（如500mL/d）开始，在5～7日内过渡到全量，以增强患者对肠内营养的耐受力。营养液的温度以接近体温为宜，过烫可灼伤胃肠道粘膜；过冷则刺激肠道，而致肠痉挛或腹泻。潜在并发症的预防和处理1、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓喂养管移位：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物体位不当咳嗽、呕吐反射受损精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂护理措施：选择合适体位—半卧位估计胃内残留量病情观察潜在并发症的预防和处理2、腹泻原因：伴同用药肠内营养剂的成分含量营养液的渗透压↑低蛋白血症营养液污染营养液输注速度过快或温度过低护理措施：控制浓度、渗透压控制量、速度调节温度避免污染变质伴同用药的应用开始时间肠外营养营养素的类型与量1、葡萄糖：占总能量50—60%总量≤300～400g/d2、脂肪：占总能量的20—30%脂肪乳剂自周围静脉滴注1～2g/（kg.d）3、氨基酸：占总能量15—20%供给量为1.0～1.5g/（kg·d）平衡型、非平衡型（Gln,Arg）4、维生素和微量元素①维生素：水溶性、脂溶性②电解质③微量元素营养液的输注1、途径中心静脉（置管）：短期〈2周周围静脉：适长期、全量补充2、方式与速度全营养混合液（TNA）方式将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注营养液当日配当日用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱内，于输注前0.5～1小时取出待输，输注时间一般维持在12～16小时单瓶输注时，在输氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳剂）潜在并发症的预防及处理1、技术性并发症与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸：最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤胸导管损伤空气栓塞：最严重导管错位或移位血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎软膏潜在并发症2、感染性并发症导管性脓毒症肠源性感染潜在并发症3、代谢性并发症（1）补充不足所致的并发症（2）糖代谢紊乱所致的并发症高渗性非酮性昏迷（常见）低血糖性休克肝功能损害（3）肠外营养本身所致的并发症