实验室药敏结果解读与抗生素合理使用

实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用中南大学湘雅三医院周建党•细菌的耐药性与耐药机制•实验室药敏结果解析•经验用药主要内容绝对耐药性(absoluteresistance)获得性耐药(acquiredresistance)是指一种抗生素的天然耐药谱(naturalspectrum)是指以前对某种细菌有效的抗生素后来出现了耐药性细菌耐药性细菌耐药性是一个全球关注的热点细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制原因分析1抗生素的选择性压力2耐药基因的传递33医疗新技术的应用44抗生素的不规范使用5其他因素细菌的耐药性与耐药机制1抗生素的选择性压力细菌的耐药性与耐药机制耐药菌株极少耐药菌株为主抗生素暴露2耐药基因的传递细菌的耐药性与耐药机制敏感细菌新的耐药细菌耐药细菌耐药基因转移2耐药基因的传递细菌的耐药性与耐药机制质粒接合转移噬菌体转导游离DNA转化33医疗新技术的应用细菌的耐药性与耐药机制（1）介入性操作（2）各种留置导管的使用（3）修复学设备使用（4）手术等破坏了微生物的生存环境44抗生素的不规范使用细菌的耐药性与耐药机制农牧和水产养殖业：在饲料中加抗生素喂养家畜和鱼类，以利其生长，但使微生物处于不利环境中5其他因素细菌的耐药性与耐药机制人群密度增高、交往频繁：1万年前，地球上估计只有1-5百万人现在近70亿，每平方公里密度提高了国内和国际间交往和旅游度假人数增多有利于耐药微生物的快速传播细菌耐药的表现形式产生降解抗生素的酶或钝化酶，改变抗生素的结构。改变抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出。降低细胞壁通透性，使抗生素不能进入细菌。其他：BF等细菌的耐药性与耐药机制AntibioticinteractionswithgramnegativeorganismsAntibioticinteractionswithgramnegativeorganismspenicillinbindingproteinspenicillinbindingproteinsOmpFOmpFOmpCOmpCCephalosporinsCephalosporinsslowerdiffusionduetoslowerdiffusionduetobulkandionicchargesbulkandionicchargesImipenemImipenemRapiddiffusionduetosmallsizeRapiddiffusionduetosmallsizeandzwitterionicandzwitterionic+/+/--charge)charge)PBP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPB1bPB1bBetaLactamases(hydrolyzingenzymes)CBD/RR-内酰胺酶最主要的耐药因素对-内酰胺抗生素造成威胁临床上最重要的-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产AmpC酶碳青霉烯酶细菌的耐药性与耐药机制二、实验室药敏结果解析产超广谱β-内酰胺酶的细菌产AmpC酶的细菌产碳青酶烯酶的细菌多重耐药的非发酵细菌革兰氏阴性杆菌临床常见耐药病原菌革兰氏阳性菌甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRS)肠球菌的耐药(青霉素耐药,高浓度庆大霉素耐药,万古霉素耐药)诱导性克林霉素耐药青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)实验室药敏结果解析产超广谱β-内酰胺酶的细菌：代表菌株：大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌等非发酵菌特点：能水解三代头孢菌素、单酰胺类抗生素。能被克拉维酸、他唑巴坦、舒巴坦所抑制。青霉素类ESBLs的活性可以分解第一代、第二代头孢菌素第三代头孢菌素类单酰胺类比较稳定但是不同类型的ESBLs最优先的底物各不相同头孢西丁头孢替坦碳青霉烯类(最稳定)实验室药敏结果解读Therule(CLSIM100-S17)…“产ESBLs的Klebsiellaspp.E.coli,和Proteusmirabilis，不能用青霉素类、头孢菌素类或氨曲南治疗,临床上可表现耐药，尽管体外试验中可表现对这些药物敏感”Themessage…“确证”产ESBLs菌株，应报告对所有penicillins,cephalosporins,和aztreonam耐药。实验室药敏结果解读ß-内酰胺类修正为”R”的药物青霉素类e.g.,ampicillin,carbenicillin,mezlocillin,piperacillin,ticarcillin头孢菌素类e.g.,cephalothin,cefamandole,cefuroxime,cefotaxime,ceftriaxone,ceftazidime,cefepime单环酰胺类aztreonam实验室药敏结果解读不需修正为”R”ß-内酰胺类药物头霉素类e.g.,cefoxitin,cefotetan,cefmetazole-内酰胺类/抑制剂复合药物e.g.,piperacillin-tazobactam碳青霉烯类e.g.,imipenem实验室药敏结果解读•抗生素选择：•头霉素类含酶抑制剂复合抗生素•碳青霉烯类非β-内酰胺类抗生素–产ESBLs细菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类也耐药，因此选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，体外敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗。–在我国，喹诺酮类药物的应用价值有限。实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读--头孢菌素酶（AmpC酶）AmpC酶：AmpC酶是由染色体或质粒介导的一类β-内酰胺酶，由AmpC基因编码的。其控制基因(AmpD基因)可突变为持续高产酶株。近年质粒介导的产AmpC酶株有明显增多的趋势。AmpC酶特点：1.能水解三代头孢菌素、单酰胺类及头霉素类等。2.不能被酶抑制剂所抑制-内酰胺类药物是细菌产生AmpC酶诱导剂，这些菌株一般情况下不产AmpC酶，除非处于被-内酰胺类抗生素杀死的危险时刻!实验室药敏结果解读--AmpC酶实验室药敏结果解读--AmpC酶代表细菌：鲍曼不动杆菌弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属菌摩根摩根菌普罗威登斯菌铜绿假单胞菌粘质沙雷菌嗜麦芽窄食单胞菌其他CLSI重新药敏试验规则：“肠杆菌,枸橼酸杆菌,沙雷菌对三代头孢菌素,铜绿假单胞菌对所有药物，在治疗3-4天后耐药性可逐渐发展起来”。CLSIM2-A8,M7-A6实验室药敏结果解读--AmpC酶Followupculture–day3cefotaximeInitialcultureInitialculture––day1day1cefotaximeInitialcultureInitialculture––day1day1cefotaximeCTX30FollowupcultureFollowupculture––day3day3cefotaximeCTX30FollowupcultureFollowupculture––day3day3产AmpC酶菌株感染的抗生素选择第四代头孢菌素碳青酶烯类抗生素非β-内酰胺类抗菌药物注意高产AmpC酶菌株中其他耐药机制的存在ESBLs与AmpC酶的比较ESBLsAmpC酶耐药三代头孢菌素三代头孢菌素单酰胺类单酰胺类头孢吡肟头霉菌素含酶抑制剂抗生素敏感含酶抑制剂抗生素头孢吡肟头霉菌素碳青霉烯类碳青霉烯类非-内酰胺类非-内酰胺类根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1头孢他啶R头孢噻肟R头孢哌酮/舒巴坦R头孢西丁R头孢吡肟S亚胺培南/西司他丁S答案：单纯高产AmpC酶E.cloacae头孢他啶R头孢噻肟R头孢哌酮/舒巴坦S头孢西丁S头孢吡肟R亚胺培南/西司他丁S答案：单产ESBLs酶E.coli根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-2头孢他啶R头孢噻肟R头孢哌酮/舒巴坦R头孢西丁R头孢吡肟R亚胺培南/西司他丁S答案：产ESBLs+高产AmpC酶E.cloacae根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-4革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗病情ESBL酶高产Ampc酶严重感染碳青霉烯类碳青霉烯类中度感染一线治疗头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦第三代头霉素阿米卡星左氧氟沙星头孢吡肟阿米卡星或奈替米星左氧氟沙星产碳青霉烯酶细菌是临床细菌耐药一个非常棘手的问题。碳青霉烯酶指能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类β内酰胺酶，分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶。实验室药敏结果解读—碳青酶烯酶产碳青霉烯酶细菌比产ESBLs、AmpC酶细菌具有更强的耐药性、危害性。避免用：青霉素、头孢菌素和所有的β-内酰胺类碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺/酶抑制剂可以用：粘菌素替加环素等四环素类氨基糖甙类抗生素氟喹诺酮类（LVF）由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。实验室药敏结果解读--碳青霉烯酶产碳青霉烯酶等泛耐药株的出现值得关注，老药（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新药（替加等）感控措施及抗生素干预策略有效减少耐药株实验室药敏结果解读—产碳青霉烯酶实验室药敏结果解读—多重耐药非发酵菌近年来，以鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌为代表的多重耐药的非发酵细菌引起的临床感染逐渐增多。ICU、烧伤科、神经内外科、呼吸机使用及免疫力低下的老年患者常见。常常对临床常用抗生素耐药。这种耐药性的产生是多种耐药机制共同作用的结果：各种β-内酰胺酶、膜通透性下降、迸出机制及生物被膜的形成等有关铜绿假单胞菌多重耐药机制多种抗生素R主动外排↑D2孔缺失，吸收↓MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶Abs失活周间隙多种抗生素R主动外排↑D2孔缺失，吸收↓MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶Abs失活周间隙抗生素实验室药敏结果解读—多重耐药非发酵菌根据全国多家医院的监测结果：对于鲍曼氏不动杆菌，敏感性较好的抗生素：碳青酶烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星对于绿脓杆菌，敏感性较好的抗生素：碳青酶烯类、头孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星实验室药敏结果解读—多重耐药非发酵菌实验室药敏结果解读—MRS耐甲氧西林的葡萄球菌：由于葡萄球菌环状染色体上插入一个外源性甲氧西林耐药决定子A（methicillin-resistantdeterminantA,mecA）,能被诱导细菌产生一种的青霉素结合蛋白PBP2a,具有正常PBP的生理功能，但与β-内酰胺类抗生素亲和力低。实验室药敏结果解读—MRS实验室检测：2003年以前，CLSI规定用苯唑西林检测MRS，2003年，CLSI推荐用头孢西丁替代苯唑西林，用于监测MRS.MRS的实验室报告解读：对于甲氧西林耐药的葡萄球菌，应报告对所有β-内酰胺类药物（包括含酶抑制剂复合抗生素、碳青霉烯类抗生素）耐药，而不考虑这些药物的体外试验结果是否敏感。可选用抗生素：复方新诺明、阿米卡星、多西环素、利福平（体外实验常敏感，但缺乏更多的临床治疗资料）严重感染：万古霉素、替考拉林、利奈唑胺实验室药敏结果解读—MRS根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1头孢西丁S氨苄西林S头孢唑林S阿米卡星S左氧氟沙星I阿奇霉素S复方新诺明S多西环素S万古霉素S答案：MSSAS.aureus根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1答案：MRSAS.aureus头孢西丁R氨苄西林R头孢唑林R阿米卡星S左氧氟沙星R阿奇霉素R复方新诺明S多西环素I万古霉素S实验室药敏结果解析—肠球菌耐药性肠球菌的实验室报告解析：多重耐药的肠球菌感染现已成为一个严重的问题，临床上治疗肠球菌所引起的感染的抗生素有限。天然耐药：复方新诺明、头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素。对于肠球菌，主要看它对青霉素（氨苄西林）是否耐药，对高浓度庆大霉素是否耐药。实验室药敏结果解析—肠球菌许多肠球菌现在已经耐受青霉素和氨苄西林，耐庆大霉素或链霉素(或两者都耐受)，甚至耐受万古霉素。在这些多重耐药菌中，有一些在体外对