消化性溃疡

贲门消化性溃疡(pepticulcer)教学目的和要求1、了解本病的概念和病因，了解发病机制；2、掌握本病临床表现，诊断和鉴别诊断；3、熟悉本病的治疗原则。内容一、概念二、流行病学三、病因和发病机制四、病理五、临床表现六、实验室及辅助检查七、诊断八、鉴别诊断九、治疗十、预后消化性溃疡（pepticulcer，PU）指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，病变穿透粘膜肌层或达更深层次。胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)概念1、消化性溃疡是一种全球性、多发性疾病。2、国内：男＞女，男：女（DU）4.4-6.8:1，（GU）为3.6-4.7:1,DU:GU为3:1胃癌高发区：GU＞DU3、十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年流行病学本病的病因与发病机制是多因素的。损伤与防御修复不足是发病机制的两个方面。病因和发病机制1910年Schwartz首先提出“无酸，无溃疡”的概念。1983年Marshall和Warren发现幽门螺杆菌（Hp），认为Hp与消化性溃疡有密切关系。防御因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌非甾体类抗炎药酒精、吸烟、应激炎症、自由基研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对粘膜破坏超过粘膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。胃溃疡（GU）：自身防御-修复（保护）因素减弱为主十二指肠溃疡（DU）：侵袭（损害）因素增强为主胃酸与胃蛋白酶自身消化是形成消化性溃疡的原因之一一、胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+H+-K+-ATP酶壁细胞组胺受体胆碱能受体胃泌素受体胃酸DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高，刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素大量研究已证明Hp感染是引起消化性溃疡的重要病因。Hp感染导致PU的发病机制尚未完全阐明，目前有以下几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑→溃疡根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常二、H.pylori2、屋漏顶学说：H.Pylori→局部粘膜防御和修复（保护）因素减弱→溃疡3、十二指肠胃上皮化生学说：Hp只能定植在十二指肠胃上皮化生组织内。H.Pylori→十二指肠炎症→粘膜屏障破坏→溃疡直接损伤胃粘膜抑制COX-1活性，导致内源性前列腺素的合成减少，削弱粘膜的保护作用三、药物1、PU有家族史：发病率是一般人群的3倍2、“O”型血人群发病率可高出40%3、现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为Hp感染的“家庭聚集”现象四、遗传因素DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→粘膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃粘膜，加重HP感染五、胃十二指肠运动异常紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、粘膜血流调控引起溃疡六、应激与心理因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：粘膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒七、其他危险因素部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2.0cm称巨大溃疡病理形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）演变与转归消化性溃疡的临床特点：1、慢性过程（数年至数十年）2、周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性3、发作时上腹痛呈节律性4、腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解临床表现疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢一、慢性节律性上腹痛疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）伴随症状：上腹饱胀、嗳气、反酸，以GU多见二、其它症状并发症症状：一、出血二、穿孔：1、慢性穿孔2、急性穿孔3、亚急性穿孔4、穿入空腔脏器形成瘘管三、幽门梗阻四、癌变缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点三、体征1、无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见2、老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大3、复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高4、球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血四、特殊类型的消化性溃疡5、幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔6、巨大溃疡：指溃疡的直径超过2cm者7、食管溃疡：溃疡常发生于食管下段，多为单发，约10%为多发，大小不一。8、难治性溃疡：诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡9、应激性溃疡：指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅脑神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病等应急情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性粘膜糜烂和溃疡10、Dieulafoy溃疡：是引起上消化道出血的少见原因之一，病情凶险，病死率高。多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门部。仅限于粘膜肌层的浅小溃疡，但粘膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即恒径动脉。11、Meckel憩室溃疡：是常见的先天性回肠末端肠壁上的憩室，憩室内常含有异位组织12、儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。1.内镜检查和粘膜活检－首选检查2、目的：①确定有无病变、部位及分期。②鉴别良恶性。③治疗效果的评价。④对合并出血者给予出血治疗。实验室及辅助检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）H1：溃疡周边肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生毛细血管H2：溃疡变浅、变小，周围粘膜皱襞集中S1：溃疡消失，被红色上皮覆盖（红色瘢痕期）S2：红色渐变为白色（白色瘢痕期）2、X线钡餐检查适宜于：①了解胃的运动情况。②胃镜禁忌者。③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜时。表现：钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据3.幽门螺杆菌（Hp）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、粘膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验4、CT检查对于穿透性溃疡或穿孔，CT很有价值。另外对于良恶性溃疡鉴别也有意义GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%5.胃液分析血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义6.血清胃泌素测定1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据3.内镜检查和粘膜活检可以确诊诊断十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡十二指肠球降交界溃疡胃角溃疡（A1期）胃角溃疡（A2期）胃角溃疡（H2期）胃体溃疡幽门管溃疡1.上消化道出血：是本病最常见的并发症，发生率约20-25%，也是上消化道出血的最常见原因。十二指肠溃疡多于胃溃疡。10-15%的患者以出血为消化性溃疡的首发症状。在上消化道出血的病因中，溃疡出血占50%左右。并发症胃体溃疡基底可见血痂附着急诊内镜检查可明确出血原因、部位空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血消化性溃疡出血的内镜特点与治疗策略内镜特点估计再出血率（%）治疗策略活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPI裸露血管50PPI+胃镜治疗+PPI血凝块3PPI，必要时胃镜治疗溃疡不伴血迹﹤5PPI2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起，表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4.癌变GU癌变率1%-3%以下情况注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差上消化道钡餐检查示胃癌食欲减退、体重减轻、粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者1.功能性消化不良：有上腹疼痛、饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、镇静剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果鉴别诊断2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、CT、MRCP或ERCP检查有助鉴别3、胃癌：病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或上消化道钡餐鉴别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡良恶性溃疡鉴别良性溃疡恶性溃疡形状规则，呈圆形或椭圆形形状不规则，一般较大底平整、苔黄白或灰白底凹凸不平、苔污秽边缘整齐边缘结节状隆起周围粘膜充血，水肿周围皱襞中段胃蠕动好胃壁僵硬，蠕动减弱活组织检查提示炎症活组织检查提示胃癌胃体癌胃角溃疡癌变4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，多为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml治疗目标：去除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发避免并发症治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID镇静一、内科基本治疗1、降低胃酸药物（1）碱性制酸药：能中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合。（2）H2RA：选择性竞争结合H2受体，使胃酸分泌明显减少，促进溃疡愈合。（3）PPI：能明显减少任何通路引起的酸分泌，促进溃疡愈合。二、常用治疗药物2、胃粘膜保护药（1）胶体铋：在酸性环境下铋剂与溃疡面的黏蛋白形成螯合剂，覆盖于胃粘膜上发挥治疗作用，促进胃上皮细胞分泌粘液，抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素的分泌，对胃粘膜起保护作用，干扰HP的代谢，使菌体与粘膜上皮失去粘附作用，有杀灭Hp的作用。（2）弱碱性抗酸剂：常用的铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。（3）前列腺素：米索前列醇能抑制胃酸的分泌，增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌，增加粘膜血流量，加强胃肠粘膜的防卫能力，加速粘膜修复。（4）其他：用于保护胃粘膜的药物还有铝碳酸镁、瑞巴派特、曲昔派特、替普瑞酮、蒙脱石、生长抑素、表皮生长因子等。3、胃肠动力药物：消化性溃疡部分患