肺部听诊详解

四、听诊肺部听诊是肺部检查中最主要和最基本的方法。①体位：坐或卧位②顺序：上→下，前→侧→后，上下、左右对比；同叩诊顺序。③呼吸音：呼吸运动引起气流进出呼吸道，产生湍流并引起振动，经过肺和胸膜传到体表，借助听诊器所听到的声音。听诊内容（1）正常呼吸音（2）异常呼吸音（3）啰音（4）语音共振（5）胸膜摩擦音呼吸音（1）正常呼吸音①支气管呼吸音②肺泡呼吸音③支气管肺泡呼吸音（2）异常呼吸音①异常肺泡呼吸音②异常支气管呼吸音③异常支气管肺泡呼吸音（3）啰音（呼吸音以外的附加音）干啰音（包括鼾音、哨笛音）湿罗音（包括大、中、小水泡音及捻发音）四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）1.支气管肺泡呼吸音（trachealbreathsound）是空气进出气管所发出的声音，粗糙，响亮且调高，吸气与呼气相相等，气管上面可闻及。四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）2.支气管呼吸音（bronchialbreathsound）是呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和1、2胸椎附近可听到支气管呼吸音。四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）3.肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）是呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所产生的声音，如同上齿轻咬下唇吸气时所发出的“fu”的声音，具有柔和的吹风样性质，音调相对较低，音响较弱。吸气音较呼气音音响强、音调高且时间长。正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的其余部位均可闻及。四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）4.支气管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）又称混合呼吸音，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低。吸气相和呼气相大致相等。正常人在胸骨两侧1、2肋间、肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖部可闻及。正常呼吸音示意图四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失：①胸膜疾病：多因肺泡呼吸音传导障碍，如气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、粘连等；四、听诊②胸廓活动受限或腹部疾病：多因胸廓或肺扩张受限，如胸痛、肋软骨骨化、肋骨骨折、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等③呼吸肌疾病：多因呼吸动力不足，如膈肌麻痹、重症肌无力、呼吸中枢抑制、麻痹剂或镇静剂过量、低钾等。④肺部疾病或支气管狭窄阻塞：多因通气阻力增加，如肺癌、慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿，结核、异物引起的支气管狭窄等。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）1.异常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增强：①生理性肺泡呼吸音增强：见于婴幼儿或胸壁较薄的成人及体力劳动后。②病理性肺泡呼吸音增强：见于发热、代谢亢进、贫血、酸中毒等。肺泡呼吸音增强一般是双侧性的。一侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺病变引起呼吸音减弱，此时健侧代偿性增强。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）1.异常肺泡呼吸音（3）呼气音延长：①下呼吸道阻力增加：见于慢性支气管炎、支气管哮喘的发作期。②呼吸的驱动力减弱：多因肺泡壁弹性减弱，见于慢性阻塞性肺气肿。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）1.异常肺泡呼吸音（4）断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音（cogwheelbreathsound）。由于肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡所致，常见于肺结核和肺炎。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）1.异常肺泡呼吸音（5）粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅形成粗糙性呼吸音。见于支气管或肺部炎症的早期。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）2.异常支气管呼吸音在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，亦称管样呼吸音。四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）2.异常支气管呼吸音（1）肺组织实变：大叶性肺炎实变期（2）肺内巨大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核患者（3）压迫性肺不张：胸腔积液压迫发生的肺不张，在积液区上方可听到四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）3.异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常的支气管肺泡呼吸音，是由于肺实变区域较小与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深且被正常肺组织覆盖所致。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听到。四、听诊（三）啰音（rales）1.湿啰音（moistrales）是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubblesound）。或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音（crackles）。啰音的产生机制和部位四、听诊（三）啰音（rales）1.湿啰音（moistrales）（1）特点：①断续而短暂，一次连续多个出现②于吸气时或吸气末较为明显，有时也出现于呼气早期；③部位较恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。四、听诊（三）啰音（rales）1.湿啰音（moistrales）（1）分类：①按啰音的响亮程度分：响亮性湿啰音非响亮性湿啰音②按呼吸道腔径的大小和分泌物的多寡分为粗、中、细湿啰音和捻发音粗湿啰音（coarserales）：即大水泡音。①发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气的早期。②见于支气管扩张、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。③昏迷或频死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听到粗湿啰音④有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。中湿啰音（mediumrales）：即中水泡音。①发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。②见于支气管炎和支气管肺炎等。细湿啰音（finerales）：即小水泡音。①发生于小支气管，多出现于吸气的后期。②常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。③弥漫性肺间质纤维化患者吸气后出现的细湿啰音，调高、近耳，颇似撕开尼龙带时发出的声音，谓之Velcro啰音。捻发音（crepitus）：①是一种极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末期听到。颇似在耳边捻搓一束头发时发出的声音。②此系细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开，重新充气所发出的高调细小的爆裂音。③见于细支气管和肺泡炎症或充血。四、听诊（三）啰音（rales）1.湿啰音（moistrales）（1）临床意义：按部位分：局限性湿啰音：见于肺炎、肺结核或支气管扩张等两侧肺底湿啰音：见于心功能不全导致的肺淤血和支气管肺炎等两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎四、听诊（三）啰音（rales）2.干啰音（dryrales/rhonchi）由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气进入或呼出时发生湍流所产生的声音。可引起呼吸道狭窄或部分阻塞的情况有◇炎症引起的粘膜充血、水肿和分泌物增加◇支气管平滑肌痉挛◇管腔内肿瘤或异物阻塞◇管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫四、听诊（三）啰音（rales）2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）特点：①为一种持续时间较长带乐音性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长；②吸气及呼气均可听到，以呼气时为明显；③干啰音的强度和性质易变，部位不恒定，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之喘鸣。四、听诊（三）啰音（rales）2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分类：高调干啰音：即哨笛音、哮鸣音；调高、短促；较小的支气管或细支气管低调干啰音：即鼾音；调低；气管或主支气管音调四、听诊（三）啰音（rales）2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分类：弥漫性干啰音：慢性支气管炎、支气管哮喘和心源性哮喘局限性干啰音：支气管内膜结核、肺癌、支气管异物等部位四、听诊（四）语音共振（vocalresonance）1.支气管语音（bronchophony）2.胸语音（pectoriloquy）3.羊鸣音（egophony）4.耳语音（whisperedpectoriloquy）方法：医师双手置于患者双侧对称胸部，嘱患者重复发“yi”的长音，比较其强度与性质的改变。四、听诊（五）胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）胸膜表面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸可出现胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等。特点①为断续、长短不一的声音，粗糙、响亮、如在耳边，似两手背或两张皮革相互摩擦的声音。②通常在吸气及呼气时均可听到，于呼气末或呼气初较为明显，屏气时消失。③持续时间可长可短，可随体位改变。④最易在呼吸动度大的部位听到，如前下侧胸壁。第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、肺实变的体征视诊胸廓对称，病侧呼吸运动减弱触诊气管居中，病侧语音振颤增强叩诊病变部位叩诊呈浊音听诊病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音二、肺气肿的体征视诊桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽触诊气管居中，双侧语音震颤减弱叩诊两肺叩清音，肺下界降低，肺下界移动度减少，心浊音界缩小，肝浊音界下移。听诊肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远三、支气管哮喘的体征视诊双侧胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊呼吸动度减小，语音振颤减弱叩诊过清音听诊两肺满布干啰音和哮鸣音四、肺不张的体征视诊病变部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱触诊气管向患侧移位叩诊病变部位浊音或实音，心脏向患侧移位听诊病变部位呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。五、胸腔积液的体征视诊喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱语音震颤减弱或消失叩诊积液区为浊音或实音，左侧积液时心界叩不出，右侧积液时心界向左侧移位听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。六、气胸的体征视诊患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。触诊气管向健侧移位，语音振颤消失。叩诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，左侧气胸时，心浊音区变小或叩不出。听诊患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。