25-静脉桥血管病变的介入治疗

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗静脉桥血管病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗静脉桥血管病变的定义静脉桥血管病变是指移植的静脉桥血管（SVG）由于显著的动脉粥样硬化导致管腔狭窄超过50%，引起供血范围心肌缺血。3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗病理特征及临床意义病理特征①内膜增生②血栓形成③显著的动脉粥样硬化并且动脉粥样硬化斑块松软易碎临床意义针对SVG的PCI过程中远端血栓栓塞所致的心肌梗死（MI）、死亡等心脏不良事件（MACE）发生率显著增加，且常常低估SVG的血栓负荷，介入治疗过程中远端血栓栓塞的相关防治措施不足。并且患者常患高危冠脉病变合并复杂临床情况。因此，SVG病变属于高危病变。4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗再次血运重建治疗基本原则一．采取合理策略最大限度减少无复流高发并发症二．合理选择支架获得理想远期预后5卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗最大限度减少无复流高发并发症一旦发生无复流，事后多种治疗药物的补救措施难以奏效，故强调预防为主。由于SVG病变脂质斑块非新鲜血栓，故简易血栓抽吸装置不能奏效，而各种血栓保护措施尤其是远端血栓保护措施则是有效预防措施（I类推荐，证据水平A）。同时，准确选择合适直径的冠脉支架，减少预扩张与后扩张也助于减少无复流。6卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗合理选择支架获得理想远期预后在SVG病变植入DES仍存争议：一方面，由于SVG平均直径通常为超过3.5mm的大血管，DES在减少再狭窄的优势在此类病变可能不再突出；另一方面DES更远期的疗效是否显著优于BMS缺乏研究支持。因此，在无更新循证研究证据支持的情况下，对于SVG至少不应一味选择DES，尤其是那些无法耐受双重抗血小板治疗的特殊患者。7卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗再次血运重建的策略1.静脉桥血管病变介入治疗的基本策略2.几种特殊情况下的静脉桥血管病变介入治疗策略8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗介入治疗的基本策略1.由于SVG病变介入治疗具有较高的并发症风险，所以，如有可能，尽量考虑对自身冠状动脉进行介入治疗以获更好的远期疗效。2.总的来说，CABG术后接受PCI患者的院内疗效及住院费用均显著优于接受再次CABG患者。如CABG后3个月出现缺血，可行桥血管PCI。9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗介入治疗的基本策略3.当目标血管是供应前降支的退化静脉桥血管时，首选再次以内乳动脉化桥血管的外科CABG治疗以获得更满意的远期疗效。4.影响SVG病变介入治疗远期预后的主要因素是心功能（LVEF）、年龄、糖尿病、CABG手术时间。这在CABG术后再次选择血运重建治疗策略时应注意综合考虑。5.CABG后多支血管病变伴多支桥血管严重狭窄，不推荐行桥血管PCI10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗特殊情况下的治疗策略一．CABG术后急性心肌梗死由于患者常常合并多支病变、既往心梗及高龄等高危因素及静脉桥血管富含血栓的特点，急诊介入治疗的并发症及院内死亡率较自身冠状动脉的急诊介入治疗明显增高。强调应该联合应用远端血栓保护装置以及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂以降低无复流及其所致MI和死亡等严重并发症。11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗特殊情况下的治疗策略二．静脉桥血管慢性完全闭塞病变ACC/AHA指南将其列为III类适应症。主要原因：静脉桥血管慢性完全闭塞的介入治疗成功率低，并发症较高，远期效果不良（再狭窄率及再闭塞率均较高）12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗特殊情况下的治疗策略三．SVG支架植入术后再狭窄SVG支架植入术后支架内再狭窄的血运重建通常较安全。尽管PTCA治疗SVG普通金属裸支架植入术后再狭窄安全，但复发率较高。血管内放射疗法可用于治疗SVG支架内再狭窄，但可能增加潜在的血栓形成风险。再次植入DES治疗再狭窄的治疗策略证实在自身冠状动脉有效,但在SVG支架内再狭窄的远期疗效尚有待临床研究证实。13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要介入治疗技术I.指引导管选择：选择支撑力强的指引导管至关重要。指引导管的选择取决于桥血管在主动脉起源的位置，而指引导管的大小则取决于主动脉的直径。静脉桥血管的常见起源位置及指引导管的选择如下：14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗指引导管选择A.通常首选Multipurpose,AL；次选JR，AL；如SVG前向起源，则首选AL，次选Multipurpose，JR和HockeyStick。B.通常首选AL；次选JR，Multipurpose，HockeyStick。C.通常首选JR，HockeyStick；次选AL，Multipurpose和leftbypass。D.通常首选AL，HockeyStick；次选JR，Multipurpose和leftbypass。15A.SVG至RCA或LCX（左优势型冠脉）B.SVG至LADC.SVG至对角支D.SVG至OM或中间支卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要介入治疗技术II.血栓保护装置应用远端血栓保护装置血栓保护装置在病变远端释放，通过完全阻断前向血流或滤过、回收介入治疗过程中脱落的血栓，以防止远端血栓栓塞及其所致的无复流或慢血流发生。近端血栓保护装置将血栓球囊阻滞装置在血栓病变部位的近端释放，通过球囊完全阻断前向血流，并回收血栓以防止远端血栓栓塞。该装置适于远端复杂病变、相对较直的血管16卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要介入治疗技术III.定向血栓旋切术（DCA）当血栓负荷较大时，应用机械血栓旋切装置AngioJet、X-sizer等冠状动脉血栓旋切术进行有助于减少MI、无复流等MACE发生率17卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要介入治疗技术IV.冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术是静脉桥血管病变介入治疗的禁忌症（III类推荐），因可导致较高风险的远端血栓栓塞、无复流、急性血管闭塞和MI等并发症。近年来，在主动脉-静脉桥血管开口及桥血管远端吻合口特殊部位病变已成功进行了冠状动脉斑块旋磨术。18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要介入治疗技术V.药物洗脱支架普通BMS在SVG病变的远期疗效并不理想，再狭窄率高达37-65%。目前关于DES在静脉桥血管病变有效性及安全性的研究有限，现有资料多为单中心、小规模或回顾性或注册研究，随访时间较短，研究结果不一，尚难确定DES在静脉桥血管病变介入治疗的远期疗效。19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要并发症及其处理方法①无复流SVG介入治疗过程中远端血栓栓塞的发生率可高达15-30%，导致无复流或慢血流，尤其常见于移植3年以上退化的静脉桥血管。无复流的病因尚未完全明了，可能的主要原因为微血管栓塞与痉挛。需注意的一个“陷阱”即静脉桥血管造影可无明显血栓或溃疡影的血栓典型征象。SVG病变PCI过程中远端血栓栓塞的独立预测因子为桥血管弥漫退化（桥龄超过3年）和斑块负荷过重。20卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要并发症及其处理方法①无复流处理方法：无复流的防治策略重在预防。SVG介入治疗均应在血栓保护装置的保护下进行。冠脉内注射100-300ug地尔硫卓，100-200ug维拉帕米，100-200ug尼卡地平或10-30ug腺苷有助于部分恢复冠脉血流及改善灌注。注意点：上述药物可能导致房室传导阻滞或低血压，注意给药剂量及术中监测。21卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗主要并发症及其处理方法②血管穿孔血管穿孔常与球囊扩张、支架释放压力过高有关。已有证据表明：支架释放压力16atm可导致更高的晚期丢失，支架过度膨胀超过血管参考直径无易于降低TVR并可能导致更高的心肌梗死发生率。因此，SVG的支架植入技术主张更合理的支架直径与血管参考直径匹配，避免过度高压释放或后扩张，减少血管穿孔的发生。一旦发生血管穿孔，处理原则与自身冠脉穿孔相同。22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗问题1.静脉桥血管独特的病理特征及其临床意义？2.静脉桥血管病变再次血运重建治疗的基本原则？3.静脉桥血管病变再次血运重建治疗的策略？4.静脉桥血管PCI的适应症与禁忌症？23卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗问题5.如何选择LAD、LCX及RCA的静脉桥血管PCI的指引导管？6.如何选择根据不同部位的静脉桥血管病变选择不同种类的血栓保护装置？7.如何处理静脉桥血管PCI过程中无复流或慢血流并发症？24卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版静脉桥血管病变的介入治疗谢谢！25