骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染上海市六医院骨科范存义化脓性骨髓炎•概念:化脓性细菌感染骨髓、骨皮质与骨膜引起的炎症•途径：其他部位化脓病灶—血液—骨骼血源性骨髓炎开放性骨折感染引起邻近软组织感染引起•病情：急性和慢性急性血源性骨髓炎•病因：金葡菌多见、链球菌、白葡菌次之•部位：小儿管状骨的干骺端（Cap丰富、血流缓慢）•病理：骨质破坏、坏死和新骨并行（早期破坏为主，晚期新骨形成为主）•病程：局限性脓肿：抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时弥漫性骨髓炎：全身情况差、细菌毒力强、治疗不及时（穿骺板进关节）急性血源性骨髓炎临床表现•1.儿童多见，胫骨和股骨多见•2.有感染病史或外伤史•3.身体虚弱•4.全身症状：中毒症状：T高、全身不适、烦躁、头痛、寒战、脉快等•5.局部症状：患肢活动痛和皮温增高，深压痛；局部水肿发红—骨膜下脓肿或软组织脓肿•6.实验室检查：WBC高，中性WBC高，血与脓液培养阳性急性血源性骨髓炎诊断：关键在于早早期诊断：•起病急，中毒症状明显•患肢持续痛不愿活动，•干骺端深压痛，•WBC和中型WBC高，•分层穿刺急性血源性骨髓炎•同位素扫描有帮助诊断价值•X-RAY和CT检查：2周内无诊断价值，2周后干骺端破坏与骨质脱钙—后期新骨形成—松质骨破坏—皮质骨破坏—病理性骨折急性血源性骨髓炎鉴别诊断软组织炎症：1.中毒症状局部重全身轻，压痛浅2.干骺端少3.大量抗菌素有效4.脓肿形成早急性血源性骨髓炎化脓性关节炎：•疼痛在关节处•关节肿胀积液早•关节活动障碍急性血源性骨髓炎恶性肿瘤：•局部迅速增大•夜痛•皮肤不红，血管怒张，•血管搏动感，•骨干发生多•局部活检急性血源性骨髓炎治疗：目的：控制炎症，防止发展为慢性骨髓炎•全身治疗：降温、补液、纠酸、补充营养•早期联合大剂量抗菌素•局部减压、引流•局部固定急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎•病因与病理：急性骨髓炎治疗不当或不及时引起，急性骨髓炎—炎症消退留有死骨、窦道或死腔—慢性骨髓炎慢性骨髓炎临床表现：•炎症静止期无全身症状•有反复局部红肿、疼痛、流脓或发热史•肢体增粗、变形、畸形、窦道形成•X-RAY：骨膜下新骨形成，骨质硬化、密度增加，包壳内死骨慢性骨髓炎诊断•病史•临床表现；局部窦道、死骨形成或排出史•X-RAY：病变范围、死腔大小、死骨情况慢性骨髓炎治疗•原则：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消灭死腔，改善血循环，覆盖创面•手术禁忌：1.慢性骨髓炎急性发作时2.包壳未形成前不能摘除死骨3.开放骨折并感染，骨折为愈合前慢性骨髓炎手术方法：•碟形手术•小儿骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，关闭切口，抗菌素滴入•肌瓣填塞或闭式引流•钻孔术•截肢术化脓性关节炎常见于儿童的髋关节与膝关节病因：•化脓性细菌—血液循环—关节腔•化脓性骨髓炎蔓延•外伤后细菌直接进入常见致病菌：金葡菌化脓性关节炎病理•浆液渗出期：滑膜充血、水肿，白细胞浸润•浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液增多，粘稠、浑浊，细胞成分增多•脓性渗出期：滑膜与关节软骨破坏化脓性关节炎临床表现•全身症状：起病急、高热、畏寒、全身不适•局部：关节疼痛、红肿、皮温增高，关节活动时剧疼，常半屈位•体检：T增高，脉快，关节红肿、压痛及活动剧痛，浮髌试验阳性•化验：血：WBC及中性WBC增多，ESR增快；关节液：大量WBC、脓细胞和G+球菌化脓性关节炎诊断原则：早期诊断•全身症状•关节疼痛•实验室检查（血液与关节液）化脓性关节炎鉴别诊断•关节结核•血友病关节病•风湿性关节炎•类风湿性关节炎•创伤性关节炎治疗•早期大量抗菌素•加强营养，纠正水电平衡•患肢固定：减轻疼痛，防止关节变形、脱位•关节内抗生素治疗•关节切开引流术•关节功能锻炼，防止粘连（3W后）•矫形手术：关节脱位或强直于非功能位者骨与关节结核•感染途径：TB杆菌经血行—继发慢性感染，95%继发于肺TB•发病年龄：80%以上为30岁以下青少年•发病部位：脊柱占50%，膝、髋、肘、肩、腕次之病理渗出期、增殖期和干酪样变性期一.单纯骨结核•1.松质骨结核：炎症浸润、肉芽、干酪样坏死、脓液与小的死骨，可形成空洞•2.皮质骨结核：四肢短管状骨，溶骨性破坏和脓液（无死骨）—骨膜下脓肿—新骨形成•3.干骺端结核：松质骨的溶骨与皮质骨的增生病理二.滑膜结核：部位：膝、髋、肘、踝、肩•早期表现：肿胀、充血、炎细胞浸润，滑膜失去光泽，浆液性渗出•晚期表现：滑膜肥厚暗红，表面粗糙、增生，干酪坏死及脓液病理全关节结核：骨或滑膜结核不早期治疗—全关节结核并发症：•1.周围及远处脓肿•2.浅表脓肿—窦道•3.关节半脱位、脱位或病理骨折•4.关节强直与畸形•5.儿童肢体短缩•6.晚期脊柱结核—瘫痪临床表现早期：症状轻微，发展缓慢，容易忽视•全身：低热、盗汗、疲倦、食欲低等•局部：1.早期关节肿胀与疼痛，跛行、关节活动受限2.晚期：关节梭形肿胀、疼痛、功能障碍，肌肉萎缩，冷脓肿，窦道形成诊断1.仔细询问病史（既往史与接触史）2.早期临床表现与化验血常规ESROT试验脓液结核杆菌培养3.定期随访4.X-RAY检查•中心性松质骨结核：早期骨小梁模糊—磨砂玻璃样改变—发展为死骨与空洞•边缘性骨结核：骨质缺损及软组织脓肿阴影•单纯滑膜结核：关节间隙宽，周围骨质疏松•全关节结核：软骨下骨质破坏，关节面模糊，间隙狭窄鉴别诊断一.类风湿性关节炎：•1.累及小关节，逐渐僵硬•2.无冷脓肿与窦道形成•3.类风湿因子阳性鉴别诊断二.强直性脊柱炎•男性多•早期累及一侧骶髂关节或髋关节，发展为对称、多发，蔓延至脊柱，形成强直•无脓肿与窦道•HLA-B27阳性鉴别诊断三.化脓性关节炎•病史•关节液涂片与培养鉴别诊断四.化脓性骨髓炎•1.起病急•2.症状重•3.实验室检查鉴别诊断五.骨肿瘤•1.病史•2.既往史•3.临床表现•4.实验室检查•5.X-RAY治疗原则•早期治疗，最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废•全身治疗与局部治疗结合•适当采用手术疗法治疗•全身治疗•休息、营养、抗结核药物•局部治疗1.肢体制动2.链霉素与异烟肼局部应用治疗手术治疗适应症：•1.明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道•2.单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效•3.脊柱结核合并瘫痪•4.早期全关节结核为了挽救关节功能治疗手术禁忌•其他脏器活动性结核或严重疾病•全身中毒症状严重，不能耐受手术•抗痨药物产生耐药•年龄过大或过小，体弱脊柱结核•比例：占骨关节结核50%•年龄：10岁以下儿童多见，其次为年轻人•部位：腰椎—胸椎—胸腰段—颈椎脊柱结核•病理特点：好发于负重大、活动多、血供差的单个椎体•分型：1.中心型：椎体松质骨中心死骨与空洞2.边缘型：椎体边缘与椎间盘破坏—椎体楔形变，椎间隙狭窄，冷脓肿临床表现全身症状：轻度腰背痛，低热、盗汗、疲乏、消瘦等局部症状：•疼痛呈放射性•姿态异常•脊柱畸形•寒性脓肿：颈椎—咽喉壁，胸椎—腰三角，腰椎—腰大肌或腹股沟区•瘫痪脊柱结核诊断X-RAY•脊柱生理弯曲变化•椎体破坏、压缩，骨小梁模糊，空洞•椎间隙狭窄•冷脓肿阴影•椎弓结核时，椎弓阴影模糊或消失脊柱结核诊断诊断•临床表现•X-RAY•实验室检查脊柱结核鉴别诊断•化脓性脊柱炎：起病急，中毒症状重，疼痛明显，WBC与中性WBC高•脊柱肿瘤：单一椎体多见，进行性加重，椎体破坏与均匀压缩，常侵犯椎弓，椎间隙正常•强直性脊柱炎：累及多个椎体、骶髂关节或髋关节，范围广，椎体竹节样改变脊柱结核治疗非手术治疗：•全身疗法：休息、营养与抗痨•局部疗法：活动期病人卧床，稳定期病人保护下活动•瘫痪病人防止并发症脊柱结核治疗手术治疗目的：•清除病灶，解除压迫•植骨融合，稳定脊柱髋关节结核特点:•在关节结核中占首位•滑膜结核多见•单侧发病•多见于儿童与青壮年髋关节结核病理：•早期：关节肿胀—滑膜水肿充血、粟粒结节、溃疡及肉芽肿•晚期：1.软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛—关节半脱位、强直、畸形或短缩2.窦道形成髋关节结核临床表现单纯滑膜结核：•关节肿胀、疼痛•股四头肌萎缩•局部温度稍高•全身症状轻髋关节结核全关节结核•疼痛剧烈•关节屈曲挛缩、跛行或强直•关节窦道形成•周围淋巴结肿大髋关节结核X-RAY检查单纯滑膜结核：•关节肿胀、间隙增宽•骨质疏松髋关节结核X-RAY骨结核与关节结核•骨骺端磨砂玻璃改变—空洞或死骨•关节面破坏、关节间隙狭窄•窦道合并感染者骨质硬化髋关节结核诊断：•病史•体检•化验检查•X-RAY髋关节结核•全身治疗•抗结核治疗•局部治疗：穿刺抽脓、关节腔注射药物滑膜切除病灶清除膝关节融合谢谢